附件 4 4 ：结算申请单
结算申请单
项目名称
合同编号
工程名称
合同价值
承包单位
报审金额
合同工期完成情况：
合同质量完成情况：
合同执行过程中是否符合要求，有无奖罚情况：
交接工作的完成情况：
工程验收情况：□已验收合格，并附验收报告□未验收 变更、签证执行单编号
索赔资料
甲供材料明细
扣除费用 水费
电费
排污费
临时设施费
罚款
甲方代缴手续费
其他
付款情况
监理公司意见
经办人：
日期：
合同主管部门 部门经理：
日期：
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