结核性毁损肺全肺切除术后并发心律失常的危险因素分析

报告发病率位居全国前列，肺结核并发的毁损肺也逐年增多，成为我院胸外科最有特色、也是最难治的疾病之一[1]。毁损肺患者肺组织反复感染、广泛纤维化、壁胸膜增厚等特点决定了内科治疗效果差，外科行全肺切除则成为必要且有效的治疗手段[2]。但该手术创面大、渗血多、技术难度大、风险高、术后并发症多仍是困扰胸外科医生的主要问题[3，4]。其中，心律失常是最常见的术后并发症之一，严重时可致患者死亡。本研究收集了2006年1月～2014年8月因结核性毁损肺行全肺切除术的90例患者，回顾了术后心律失常的发生情况，并对其危险因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

90例患者术前均行胸部CT检查，确诊为结核性毁损肺，其中男52例，女38例，年龄26～72（49.34±3.68）岁，病程2～34（16.50±2.68）年。病变位于左侧57例，右侧33例。所有患者均有反复咳嗽、咳脓痰病史，伴咯血者66例；痰培养找到抗酸杆菌者62例，合并脓胸4例；21例有高血压病史，14例有冠心病或心绞痛病史，11例有糖尿病病史，7例有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史。术前心电图异常者37例；术前肺功能评估：肺最大通气量占预计值（MVV）为31%～50%者59例，51%～60%者31例，一秒用力呼气容积（FEV1）1.10～1.40 L者51例，1.40 L以上者39例。术前经抗结核、抗炎及营养支持等治疗2周～1个月，待无发热、大咯血，痰量<50 ml/d行手术治疗。

1.2 手术方法

均在全麻双腔气管插管下进行，采用后外侧切口，行左全肺切除57例，右全肺切除33例，其中心包内处理肺血管6例。手术均选择第五肋间后外侧切口，进胸困难者可考虑切断或切除第五或六肋，遵守先易后难原则，利用心包、主动脉、上腔静脉及纵隔面粘连较轻的特点，先从肺的前内侧粘连较轻的部位开始处理肺门，对于粘连的病例可以不必拘泥于常规顺序地依次处理动静脉、支气管，若肺门严重粘连者，采用心包内处理肺血管，此术可减少大血管损伤，防止致命性大出血的危险；胸膜粘连严重、致密者行胸膜外解剖游离，钝、锐结合，注意勿损伤锁骨下动静脉、膈肌和食管；对后下纵隔及胸顶粘连较紧密的，可采用“逆行切除法”处理，减少术中创面失血；主支气管残端游离不宜过长，一般距隆突0.5～1.0 cm较合适，可防止支气管残端感染、缺血，明显减少支气管胸膜瘘的发生；肺门予生物胶处理，可减少渗血及淋巴瘘，减少术后胸液引流量；全肺切除后用碘伏浸泡胸腔10分钟消毒后再用大量生理盐水反复冲洗，可减少胸腔感染的机会，有利于手术后的恢复。

1.3 观察指标

所有患者术后均入ICU病房监护48 h以上，采用多功能生命监护仪连续监护，若监护仪显示出现心律失常，则行十二导联心电图进一步确诊，并记录心律失常发生的时间、类型及治疗结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行数据统计，先采用χ2检验将所有变量进行单因素组间比较，筛选可能的相关因素，将单因素分析差异有统计学意义的变量引入多因素Logistic回归分析模型，计算P值、OR值和95%可信区间。P<0.05为差异有统计学意义，OR>1为危险因素。

2 结 果

2.1 术后发生心律失常的情况

90例患者共有25例术后发生心律失常，发生率为27.78%，住院期间无因恶性心律失常死亡者。术后第1天发生心律失常12例，第2天8例，第3天3例，第4天2例。其中，16例患者术前即有基础心血管疾病。术后发生心房纤颤8例，窦性心动过速6例，房早4例，频发室早3例，Ⅰ、Ⅱ度房室传导阻滞3例，室颤1例；5例合并两种心律失常。所有心律失常患者经改善氧合、纠正电解质紊乱、利尿、加强补液、镇痛、除颤或使用抗心律失常药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂、西地兰等）治疗后大部分可恢复窦性心律，但仍有2例心房纤颤的患者直至出院仍未恢复窦性心律。

2.2 术后心律失常的单因素分析

在术前相关因素分析中，患者的年龄、术前合并心血管疾病（高血压、冠心病或心绞痛病史）、术前检查心电图异常及心、肺功能异常者有统计学意义（P<0.05或0.01）；手术相关因素中，手术时间≥4 h、术中损伤心包、出血量≥500 ml有统计学意义（P<0.05或0.01）；术后因素中，电解质紊乱是发生心律失常的危险因素。见表1。

2.3 全肺切除术后心律失常多因素Logistic回归分析

将术前、术中及术后相关因素中有统计学意义的各因素进行多因素分析。结果显示，既往合并心血管系统疾病、术前心电图异常、肺功能异常、手术时间延长、术中出血多、术后电解质紊乱是结核性毁损肺全肺切除术后心律失常的危险因素（P<0.05，OR>1）。见表2。

3 讨 论

结核性毁损肺是不可逆病变，毁损肺组织大多功能丧失，存在广泛的干酪样病变及空洞纤维化，易反复感染、咯血，并发支气管狭窄或长期排出抗酸杆菌，内科治疗无效时全肺切除术则成为挽救患者生命的有效手段。然而，结核性毁损肺患者普遍病程长、营养差、一侧肺功能基本丧失，因此手术后并发症多，其中，心律失常是较为早期，可能影响预后，严重可导致患者死亡的并发症，国内外对结核性毁损肺全肺切除术后发生心律失常的情况报道少见。

本研究中，90例患者中有25例术后发生心律失常，发生率为27.78%。心律失常的类型主要有快速型房颤（8.89%）、窦性心动过速（6.67%）、房早（444%）、室早（3.33%）及Ⅰ、Ⅱ度房室传导阻滞（3.33%）等，23例（92%）心律失常发生在术后3天内。究其原因，可能是由于解剖及生理结构的骤然改变，患者术后3天内氧分压较低，组织缺氧情况普遍，3天后机体逐渐适应术后血流动力学改变，动脉血氧分压逐渐回升，各脏器供氧情况改善，心律失常发生率明显下降，这个研究结果与国内外报道肺部手术后心律失常发生的高峰期为术后2天左右基本吻合[5，6]。

本研究结果还证实，术前肺功能差是心律失常发生的另一个重要因素。本组资料显示MVV在31%～50%、FEV1在1.10～1.40 L的患者与MVV大于51%、FEV1大于1.40 L者相比，发生心律失常的概率显著升高（P<0.05）。MVV及FEV1可估计患者的肺功能，数值越小就表明可能存在明显的通气功能障碍。全肺切除术后，病肺被切除，肺脏血流重新分布，会造成健肺血流量增加，若健肺本身已存在通气功能障碍，术后又因为血流分布因素导致肺瘀血、水肿等改变，通气障碍将进一步加重，心脏负荷也加重，则可能诱发心脏衰竭，而心脏衰竭反过来又会加重肺水肿，呼吸困难，这都会影响心脏的氧合及血供，导致心律失常的发生[7，8]。另外，本研究结果还提示，术前合并高血压、冠心病或心绞痛及术前心电图异常的患者，术后发生心律失常的概率也大大增加（P<0.05），这说明患者的基础状况及原发性心血管疾病对术后心律失常有一定的影响，两者间有一定的相关性。而术中失血过多是心律失常的诱发因素，术中出血量大于500 ml的患者，发生心律失常的概率明显增加（P<0.01）。究其原因，术中血容量丢失多、血压低，心脏及各组织脏器灌注减少，低灌注导致心肌酸中毒，代谢产物集聚，这些因素均可诱发心律失常，因此，术中注意止血，补充血容量，维持循环稳定，是减少心律失常发生的又一关键因素。另外，术后电解质紊乱、内环境失衡也是诱发术后心律失常的重要因素（P<0.01），机体内环境紊乱可能导致心肌自律性、传导性和兴奋性改变，其中以细胞内低钾及低镁引起的各种心律失常最为常见。所以，全肺切除术后及时纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡是减少心律失常发生的重要措施。

结核毁损肺普遍病程较长，患者营养状态差，术前一般情况普遍较差，原本我们估计，此类患者术后发生心律失常的概率可能明显高于肺癌或其他因素需行全肺切除的患者，但研究的结果出乎我们的意料，与其他研究结果相比[5，9]，27.78%的心律失常发生率与其他病种基本相似甚至略低，究其原因，可能有以下两点：其一，已有多个研究证实，全肺切除术后血流动力学改变可导致心脏功能失代偿，右心功能显著下降，右心室舒张末期容积增大，射血分数（EF）减少，这是诱发严重心律失常的主要机理之一。但结核毁损肺患者患侧肺功能基本完全丧失气体交换能力，虽病肺仍有血液供应，但较功能正常的肺组织则大大减少，因此，术后即便同样存在通气/血流比例失调及右向左分流的问题，但较之肺癌等病肺血供基本正常的全肺切除而言，严重程度是大大减轻的，虽术后患侧肺血供不复存在，但健侧肺血流的增加相对较少，右向左分流的程度不严重，并且健侧肺增加的血流还改善了健侧肺的微循环，这有利于心肺功能的恢复[10，11]。其二，全肺切除另外一个容易诱发心律失常的因素是手术形成残腔，纵隔两侧压力不均衡而容易导致纵隔摆动，造成肺循环阻力增大，心脏后负荷增加。但结核性毁损肺患者，患侧肺往往萎缩、塌陷，长时间的代偿导致纵隔原本就已经向患侧移位，再加之患侧肺与周围组织粘连严重，纵隔基本固定，即便切除患肺，发生纵隔摆动的概率也较其余病种少，因此，各种因纵隔摆动诱发的并发症也随之减少。

综上所述，结核性毁损肺全肺切除术后诱发心律失常的因素较多，周密的术前准备，有效治疗心肺合并症，纠正术前心律失常，改善心肺功能；减少术中失血，术中及术后维持血压及组织灌注；术后严密监护，稳定内环境，纠正酸碱失衡等因素均可有效减少心律失常的发生。

参 考 文 献

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（收稿日期：2015-06-12 修回日期：2015-10-25）

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