【摘要】 目的：探讨胰十二指肠切除术患者围手术期护理方法，以提高护理质量。方法：回顾性分析2012年1月-2014年1月本院25例胰十二指肠切除术患者围手术期的临床护理资料。结果：经过围手术期护理人员的精心护理，主要给予患者常规护理、心理护理、并发症护理、饮食护理以及引流管护理，25例行胰十二指肠切除术的患者术后均痊愈出院。结论：对患者的常规护理、心理护理、并发症护理、饮食护理以及引流管护理等方面的经验进行分析探讨，查找不足，持续改进护理方法，杜绝了并发症的发生，促进了患者的康复，增加了疗效，减轻了患者的痛苦，提高了护理质量。
【关键词】 胰十二指肠切除术； 围手术期； 护理
【Abstract】 Objective：To discuss the perioperative nursing methods of patients for pancreaticoduodenal resection，in order to improve the quality of nursing.Method：The clinical nursing data of 25 cases for pancreaticoduodenal resection admitted to our hospital in perioperative period from January 2012 to January 2014 were retrospectively analyzed.Result：After the intensive care of nursing staffs in perioperative period，the 25 patients for pancreaticoduodenal resection were cured and discharged from hospital.In perioperative period，all patinets were mainly given conventional nursing，psychological care，complications nursing，diet nursing and drainage tube nursing.Conclusion：For analyzing and discussing the experience in conventional nursing，psychological care，complications nursing，diet nursing and drainage tube nursing on patients，find out the shortage and continuously improve the nursing methods，completely eradicate the occurrence of complications，promote the patients’ recovery，increase the curative effect，reduce the patients’ pain，improve the nursing quality.
【Key words】 Pancreaticoduodenal resection； Perioperative period； Nursing
胰十二指肠切除术在1953年由Whipple所创始，现已成为治疗胰腺壶腹部周围及胆总管下段肿瘤的主要手术方式。因其手术切除范围广、创伤大和重建吻合口多，是腹部外科破坏较大、操作复杂、难度和风险均较高的手术之一，其手术病死率3%～5%[1]，术后并发症为25%～40%[2]。近年来，在诊断技术、手术技术与护理水平等方面不断提高的影响下，明显降低了胰十二指肠切除术患者的手术死亡及并发症的发生率。本研究结合本科2012年1月-2014年1月25例行胰十二指肠切除术患者的临床资料，对护理方法进行总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本科于2012年月1月-2014年1月共行胰十二指肠切除术25例，男15例，女10例，男女比例1.5：1.0，年龄34～79岁，平均59.8岁。其中胆总管中下段癌6例、壶腹癌7例、十二指肠乳头癌3例、十二指肠癌2例、胰头癌7例。
1.2 治疗方法 本组病全部行Child胰十二指肠除术。
1.3 综合护理
1.3.1 术前护理
1.3.1.1 心理护理 为了了解患者情况及思想顾虑，耐心细致地倾听及与患者交流，使患者感受到关心和理解[3]。同时对患者对自身疾病的了解及和手术的必要性的解释技巧也是非常重要的，通过各种途径与患者正确交流，理清其不良情绪，分散注意力以减轻其痛苦，让其找到自信心。如找心理专家对其心理开导及消除其对疾病的恐惧感，以提高其自我调节能力、自我处理问题能力及应激能力。也通过发展家庭和社会各方面力量干预和支持，如家人、朋友及社会热心人士的关怀和支持，感受家庭、社会的温暖，建立科学的人生价值、世界观，对生活充满希望，使其树立乐观、积极开朗的生活态度。对于心理上存在问题有针对性地进行心理开导，改变对疾病错误认知思维，对患者存在错误认识或对本病不利因素应给予纠正与指导[4]。另外为分散其注意力，可以通过播放一些轻松音乐，以疏通或者宣泄不良情绪，同时多方面与其沟通暗示，每天心理开导一次，每次30～60 min[5]。
1.3.1.2 术前准备 术前完善血常规、血生化、凝血机制、输血前检查、肿瘤标志物测定及心、肺、肝、肾等脏器功能必要检查，对患有冠心病、高血压病、糖尿病、慢性支气管炎等疾病者，术前作好相应调理，改善心肺功能后再行手术。同时予维生K1及护肝药物改善凝血机制、肝功能等，术前3 d给予口服抗菌药作肠道准备，以减少肠道内生菌，术前1 d予硫酸镁导泻、备皮、备血、皮试及作交叉配血试验，术前禁食12 h，禁饮6 h，术晨清洁灌肠，置胃管、尿管等。
1.3.2 术后护理
1.3.2.1 常规护理 患者术后返回病房即按插管全麻术后常规护理，去枕平卧6 h，为防止呕吐窒息以头偏向一侧，保持呼吸道通畅，鼻腔持续供氧，心电监护，记录尿量，同时2 h翻身一次。患者清醒、生命体征平稳后改用半卧位，并鼓励患者早期下床活动，鼓励患者多做深呼吸，做有效咳嗽，给予氧气雾化、协助患者定期翻身、拍背，以防止肺炎、肺不张和压疮发生。由于患者术后禁食时间长，唾液分泌减少，容易引起细菌迅速繁殖而发生口腔炎，故应重视口腔护理[6]。本研究25例胰十二指肠切除病例无1例发生口腔炎和压疮，仅2例发生肺部感染，因长期吸烟同时为年老体弱患者致发生，经加强护理后治愈治疗后好转。
1.3.2.2 术后各种管道的护理 （1）胃管的护理。胃管是胃肠吻合减压重要管道，引流的多少反映了引流的通畅，其引流量早期为250～1300 mL/24 h，随着胃肠蠕动功能的恢复，引流量逐渐减少，如果引流不畅时将出现腹胀、恶心、呕吐，这要找出原因及时处理，如安放位置过深或过浅、打折、管腔堵塞等，可调整位置或用温盐水冲管至引流通畅。术后早期胃管引流物一般为100～300 mL咖啡样液体或暗红色液体，后逐渐转之为黄绿色液体。若胃管内引出大量新鲜血液或血块，要警惕吻合口出血或应激性溃疡的发生，应及时报告医生相应治疗。（2）尿管护理。每天予0.5%稀碘伏棉球行会阴抹冼，。为减少尿路感染的机会，一般于术后2～3 d可拔出尿管， 前列腺增生症及老年患者稍晚。在拔除尿管前应训练膀胱功能几次后拔除，以免拔尿管后尿潴留致再次插管。（3）腹腔引流管的护理。因胰十二指肠切除术手术范围广，吻合口多，为预防腹腔感染，可根据需要放置多根引流管。因此要清楚认准各引流管放置的位置并作好标识，妥善地固定好并密切观察颜色及引流量，确保引流通畅。每天更换引流袋，并准确记录各引流的引流液颜色和量。早期腹腔引流液颜色为暗红色，后逐渐变淡，量减少，如引流量增多，色鲜红，应考虑腹腔内出血可能；或引流量过多混有消化液成份，应考虑是否有瘘发生，如发现上述情况应立即报告主管医生检查处理。（4）胰管外引流管、T型管，这两管既为支架，又为减压管，对防止胆漏、胰漏有不可缺少的作用，胰管外引流的胰液正常时呈透明清亮无色状，T型管引出液早期高墨绿色，后渐为金黄色，也要注意其颜色及量，发现问题后及汇报，防止胆漏、胰漏发生。
1.3.2.3 术后并发症发生的观察和护理 （1）出血是胰十二指肠切除术后严重的并发症，其发生率约占2%～8%。而一旦发生，其死亡率高达30%～58%[7]。可分为腹腔内出血或消化道出血，根据发生时间又分为早期出血和晚期出血。早期出血多在术后1～2 d内，其出血原因由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎线头脱落，吻合口血管缝扎不紧等造成，晚期出血一般发生在术后3～12 d，主要的原因为应激性溃疡、吻合口溃疡或胰漏以及腹腔严重感染腐蚀周围血管所致。因此术后护理对出血的护理非常重要，严密观察患者意识及生命体征的变化，保持腹腔引流管及胃肠减压、胰管外引流管、T型管通畅，密切观察引流液的性状、颜色及量；同时遵医嘱给予加强止血药、输血、凝血因子等治疗，整补液速度，作好再手术准备，必要时急诊手术止血。如为应激消化道出血所致可给予冰盐水100 mL加去甲肾上腺素10 mg胃管内注入。本组出现2例消化道出血和1例腹腔内出血，经积极及时保守治疗后均痊愈。（2）胰瘘是胰十二指肠切除术后常见和严重的并发症之一[8]。导致胰瘘的发生既同患者体质和医生的技术水平有关，也与腹腔感染有关，为减少其发生可提早预防，预防方法为持续使用生理盐水24 mL加生长抑素（思他宁）3 mg，持续静脉泵注入1次/12 h，注意事项：①维持静脉泵入过程中输液泵的速度。②减量使用后，动态观察各引流管引流液量和性质，有特殊情况及时报告医生，以便及时处置。本次研究病例中发生胰瘘2例，经保守治疗和精心护理后均在2个月内治愈。（3）胆瘘亦是胰十二指肠切除术后常见和严重的并发症之一，其较胰瘘发生率低，一般发生在术后3～10 d，5 d内发生率较高，其发生原因大多样，只要是胆肠吻合口关闭不严密或胆管血运差坏死所致。若腹腔引流管引流液突然增多，颜色为黄色胆汁样液体，或术后有不明原因的腹胀可考虑到胆瘘的可能。一经确诊胆瘘即予双套管持续负压吸引[9]，同时给加强抗生素应用和营养支持。本研究发生胆瘘2例，经及时引流及精心护理，在2周内均痊愈。
1.3.2.4 营养支持的护理 胰十二指肠切除术是手术切除范围广、创伤大和重建吻合口多，因此要确保患者康复，术后高效营养支持是必不可少的，但营养支持分为肠内和肠外，一般早期为肠外，后期为肠内，但肠内营养的护理是非常重要的。本组研究表明，因肠内营养有利于促进胃肠功能恢复，防止菌群移位[10-11]，比肠外营养更符合代谢生理、更安全的营养方式[12]。本研究病例中均在术中放置空肠造瘘营养管，于术后第3天开始从营养管滴入安素等肠内营养液。其护理要求做到：牢固地固定营养管，防止其脱出移位，防止打折，定时冲洗营养管，保持管道通畅；输注营养液的浓度、容量和速度应逐渐增加并用输液增温器将温度控制在35～40 ℃[13-14]。
2 结果
本研究病例中术后发生并发症出血3例，胰瘘2例，胆瘘2例，肺部感染1例，多脏器功能衰竭1例，其中两种并发症发生2例，术后并发症发生率为36%。除1例因出现多脏器功能衰竭致死亡外，其余病例经过本科人员正确治疗和精心护理痊愈出院，护理上无任何并发症发生。
3 讨论
腹部外科手术中胰十二指肠切除手术是难度较大的手术，由于其手术操作复杂、多器官切除、创伤大，术后并发症发生率及死亡率均较高，曾有文献报道此手术并发症发生率可高达30%～50%[15]。而研究病例术后并发症发生率只为36%，只有1例因年老、体弱、发多脏器功能衰竭死亡外，其余病例经正确治疗和精心护理均顺利康复出院。因此笔者认为：患者行胰十二指肠切除手术能否顺利康复，固然与患者的自身条件和精湛的手术操作技能密不可分，但护理人员围手术期的精心护理也是不可忽视的。如在护理上，一要重视基础护理，通过制定一个切实可行的整体护理计划，术前提前干预进行针对性的心理护理和术前指导，由于患者术前处于神经精神高度紧张状态，对其进行心理干预是要对其进行整体护理质量要求较高，对护理需求也较多、较广，同时进行心理干预次数多、花费时间长，但通过术前护理，可以使患者减轻压力，对患者手术成功是否非常重要，个别患者出院后仍需随访心理干预；二要重视术后护理，术后严密细致地观察患者病情变化，特别要重视各引流管的观察和护理，做好引流管的观察及护理，对术后并发症的观察，特别是对胰瘘、胆瘘、出血、感染等重要并发症的观察，做至及早发现及早汇报病情变化，提供给医生准确的资料，达至尽早采取有效的措施，对患者的康复和预后有非常重要。由于手术创伤大，手术时间长、失血量大、术后患者大都存在营养不良情况。营养不良是造成患者术后病死率和并发症发生率较高的主要原因之一，发生率为30%～60%[16]。胰十二指肠切除术后早期肠内营养优点：（1）维持肠道粘膜细胞结构与功能完整性；（2）维持肠道屏障功能，防止细菌易位的发生；（3）有利于肝脏蛋白质的合成和代谢调节；（4）刺激消化液和胃肠道激素分泌，促进胆囊收缩，胃肠蠕动，减少淤胆等并发症；（5）操作简单安全、费用低。但在行肠营养支持的疗法中通过护理上操作、管理，减少感染，加强了营养支持，促进患者康复，减少术后病死率及并发症发生，使患者尽快恢复。总之，患者行胰十二指肠手术所涉及范围广，手术时间长，同时因病致其心理上脆弱，加之术后并发症发生率高、住院时间长，对患者进行心理干预在内的个性化循证护理，加强基础护理、营养护理，康复护理等综合护理是非常重要的，促进了患者的康复，增加了疗效，减轻了患者的痛苦，提高了护理质量。
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（收稿日期：2014-08-13） （本文编辑：陈丹云）
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