【摘要】 目的：分析总结腹腔镜技术在胃间质瘤切除术中的临床经验。方法：回顾性分析2011年1月-2013年12月期间26例腹腔镜胃间质瘤患者的临床资料。结果：26例患者均顺利完整切除肿瘤，其中14例行全腔镜下切除术，10例行腹腔镜辅助性胃部分切除术，1例行腹腔镜辅助下远端胃大部切除术，1例行腹腔镜辅助近端胃部分切除术。手术时间40～190 min。切缘均阴性，术后未发生缝合口大出血及瘘。术后住院时间6～12 d。结论：腹腔镜技术可很好地完成胃间质瘤切除术，根据肿瘤大小及部位选择合适手术方式。
【关键词】 腹腔镜； 胃间质瘤； 切除术
中图分类号 R735.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）22-0115-02
Laparoscopic Resection of Gastric Stramal Tumors/CHI Yuan-long，CHEN Chun-ming，CHEN Shen，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（22）：115-116
【Abstract】 Objective：To summarize and analyze the clinical experience of laparoscopy in the resection of gastric stromal tumors.Method：The clinical data of 26 cases who had received the laparoscopic resection of gastric stromal tumor from January 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed.Result：26 patients were successfully complete resection of the tumor，14 cases received total laparoscopic resection，10 cases received laparoscopic partial gastrectomy，1 case received laparoscopic proximal gastrectomy，1 case received laparoscopic distal gastrectomy，the operation time was from 40 to 190 minutes.Surgical margin were negative，and there were no anastomotic bleeding and fistula after the operation.The post operation hospitalization duration were from 6 to 12 days.Conclusion：The laparoscopic technique is an effective method of the resection for gastric stromal tumors，according to tumor size and location to select the appropriate surgical procedure.
【Key words】 Laparoscopic； Gastric stromal tumor； Resection
First-author’s address：Sanming First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Sanming 365000，China
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一种来源于胃肠道间叶组织源性肿瘤， 1983年由Mazur和Clark最早提出[1-2]。GIST对放疗化疗均不敏感，根治性手术切除是唯一可能治愈的手段。GIST多呈膨胀性生长，极少淋巴结转移，手术切缘1～2 cm可满足R0要求，无需常规清扫淋巴结[3-4]。由于GIST上述生物学特性为腹腔镜技术在胃间质瘤切除术中应用提供了理论基础，越来越多的学者选择应用腹腔镜行胃间质瘤切除术，自2008年开始采用腹腔镜技术行胃间质瘤切除术，技术逐渐成熟。本研究回顾性分析2011年1月-2013年12月26例腹腔镜胃间质瘤切除术患者临床资料，取得满意疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月-2013年12月笔者所在科室采用腹腔镜技术行胃间质瘤手术患者共26例，其中男15例，女11例，年龄33～ 68岁，平均50岁。有临床症状患者22例（其中10例上腹部闷痛病史，7例黑便，4例恶心饱胀，1例上消化道呕血），4例无明显临床症状者行胃镜检查时发现。肿瘤直径2～5 cm，平均3.8 cm。所有患者术前均行超声内镜明确胃黏膜下肿物，并行腹部增强CT及上消化道钡餐检查以进一步明确肿瘤大小及部位，术前均无明确病理检查结果，结合手术中腹腔镜探查情况，决定手术方式[5]。病例入选标准：（1）术前CT检查提示肿瘤边界清楚、质地均匀；（2）肿瘤短径≤5 cm；（3）肿瘤无周围脏器侵犯及腹腔转移。
1.2 手术方法
全部患者采用气管内插管全麻，仰卧人字位，脐下10 mm观察孔，左侧腋前线与肋缘下1 cm交接点、脐上2 cm左侧腹直肌外缘处分别置入12 mm和5 mm作主操作孔和辅助操作孔，右侧腋前线与肋缘下1 cm交点置入5 mm或者12 mm助手操作孔。气腹压力11～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[6-7]。
1.2.1 全腹腔镜胃间质瘤切除术 14例胃底体间质瘤（直径≤3 cm）。7例肿瘤位于胃底体前壁距离血管弓>2 cm可直接用腔镜EC60切割缝合器切除肿瘤。5例肿瘤位于胃底体大弯侧或者近大弯侧后壁，用超声刀紧贴胃壁分离离断胃结肠韧带和胃短动静脉，再使用腔镜EC60切割缝合器切除肿瘤，（如肿瘤位于胃后壁则需要助手将位大弯侧翻向右前方，将胃后壁显露）。2例肿瘤位于胃小弯，超声刀紧贴胃壁切断肝胃韧带，主刀两把肠钳距离肿瘤3 cm固定胃壁，由助手用腔镜EC60切割缝合器切除肿瘤。闭合缘用2-0可吸收线浆肌层连续包埋缝合。手术标本装入标本袋，将主操作孔扩大2～3 cm取出标本。
1.2.2 腹腔镜辅助下胃间质瘤切除术 6例肿瘤位于胃底体前壁、大弯侧、近大弯后壁，直径3～5 cm，超声刀分离胃结肠韧带及胃短血管，在肿瘤相应部位前正中线纵行切口长约5 cm，将肿瘤提出切口外，如肿瘤较小、胃腔较大时用直线切割缝合器切除肿瘤；如肿瘤较大、胃腔较小时，用超声刀沿肿瘤外侧2 cm全层切断胃壁，再用直线切割缝合器缝合切口。4例肿瘤位于胃体小弯侧，超声刀分离沿胃壁分离肝胃韧带，在肿瘤相应部位前正中线纵行切口长约5 cm，将肿瘤提出切口外，用超声刀沿肿瘤外侧2 cm全层切断胃壁，再用直线切割缝合器缝合切口，缝合口距离贲门>2 cm；闭合缘用2-0可吸收线浆肌层连续包埋缝合。1例位于贲门部肿瘤5 cm，腹腔镜下充分游离近端胃及腹段食管，剑突下正中切口7 cm，行近端胃部分切除，食管残胃吻合术。1例幽门部肿瘤4 cm，腹腔镜下充分游离远端胃，脐上正中切口长约5 cm，行远端胃大部切除、毕1式吻合术。
2 结果
26例患者经腹腔镜下完整切除肿瘤，未中转开腹，未发生肿瘤破裂及残留。手术时间40～190 min，平均105 min，除近端胃切除术出血约100 ml，余患者无明显出血。术后1～2 d拔除胃管，住院时间6～10 d，平均7.4 d。术后病理检查均证实为胃间质瘤，切缘阴性。术后未发生闭合口或吻合口瘘。
3 讨论
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，60%～70%发生于胃，20%～30%发生于小肠，5%发生于结直肠，其他部位（食管、肠系膜、网膜）不足5%[8]。由于胃间质瘤生物学特性，为行腹腔镜下切除术提供了理论依据，美国国立综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）和欧洲临床肿瘤学年会（european society of medical oncology，ESMO）指南均认为胃间质瘤切除术应严格遵循恶性肿瘤手术操作原则，≤5 cm肿瘤可通过腹腔镜手术治疗。更大肿瘤由于术中可能存在破裂风险，建议开腹手术，也有学者通过腹腔镜手术行更大肿瘤切除术报道[9]，但笔者建议初学者严格把握手术指征，以免术中挤压导致肿瘤破裂。
GIST腹腔镜手术具体方式主要根据肿瘤大小和部位。总的原则是：（1）完整切除包括肿瘤在内全层胃壁，切缘>2 cm；（2）尽可能多地保留正常胃组织；（3）避免术后胃腔狭窄；（4）避免肿瘤破溃污染。
腹腔镜手术由于触觉感明显下降，因此所有病例术前均行低张胃钡餐检查以准确定位，靠近贲门幽门肿瘤还需要注意肿瘤与贲门幽门距离。本组病例中，4例位于胃后壁较小肿瘤因术中定位困难行术中胃镜检查，协助定位；2例位于胃小弯侧肿瘤，术中亦行胃镜检查，以保证肿瘤切缘安全情况下确保贲门不受影响。
本研究选取手术时间、术中出血量、术后并发症（缝合口出血、缝合口瘘）、住院时间指标进行分析。发现腹腔镜行GIST手术手术时间无明显延长，术中出血量少，术后未发生严重并发症，住院时间缩短，病理检查切缘全部阴性，手术切口小，患者满意度提高。
综上所述，腹腔镜行胃间质瘤切除术是安全、可行的，具有创伤小、术中出血少、术后并发症少、住院时间短等优点，手术时间无明显延长，值得积极稳妥推广。
参考文献
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（收稿日期：2014-04-23） （编辑：程旭然）
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