【摘要】 目的：探讨腹腔镜胰十二指肠切除术后促进胃肠道功能恢复的观察要点及护理措施。方法：回顾性分析2014年1月-2015年6月笔者所在科室34例腹腔镜胰十二指肠切除术患者术后促进胃肠道功能恢复的临床治疗、护理措施及效果。结果：34例腹腔镜胰十二指肠切除术患者有3例发生胃排空障碍，3例发生术后腹泻，通过综合治疗及护理均痊愈出院；34例患者平均留置胃管时间为6.7 d，肛门排气时间平均为术后78.3 h。结论：腹腔镜胰十二指肠切除术需进行术中消化道重建，手术方式对患者的胃肠道功能影响很大，术后积极促进患者胃肠道功能的恢复尤为重要，及时观察发现相关并发症，给予正确的治疗及护理措施，对提高患者预后和生活质量具有重要意义。
【关键词】 腹腔镜； 胰十二指肠切除术； 胃肠道功能； 护理
中图分类号 R722.17 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）21-0094-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.21.051
随着腹腔镜技术的成熟和手术器械的更新及完善，腹腔镜微创技术已覆盖各种复杂的外科手术[1]。然而胰腺因其自身结构的特殊性，腹腔镜在胰腺外科领域发展相对缓慢[2]，目前仅有少数医疗机构可以开展[3]。腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）切除范围大，且需要进行消化道的重建。术后可能引起患者消化道激素失衡及胰腺内外分泌功能障碍，术后胃肠功能的改变可致患者营养不良，长期会影响患者生活质量，故应引起高度重视[4]。现对2014年1月-2015年6月笔者所在医院胆胰外科34例LPD患者进行回顾性分析，并探讨LPD术后促进胃肠道功能恢复的观察要点及护理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在科室2014年1月-2015年6月成功为34例壶腹部周围疾病患者实施了腹腔镜胰十二指肠切除术，其中男20例，女14例，年龄46～71岁，平均59岁。其中胰头癌19例，十二指肠乳头腺癌9例，胆总管下端腺癌6例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 33例患者行完全腹腔镜胰十二指肠切除术，1例中转开腹。
1.2.2 护理方法
1.2.2.1 术前护理 （1）术前肠道准备。术前1 d嘱患者进半流质、易消化饮食，给予口服导泻剂，术前晚、晨普通灌肠各一次，术晨留置胃管。口服导泻剂期间注意观察患者血糖、水及电解质变化，以防低血糖、脱水等症状发生。（2）心理护理。精神因素影响迷走神经的兴奋性，与胃瘫的发生和恢复有密切关系[5]。因此术前进行心理护理稳定患者情绪非常重要。术前对患者耐心讲解疾病的特点及相关手术方案，向患者说明LPD具有创伤小、术后恢复快的优越性，鼓励其与同病种且成功完成手术的患者进行交流，从心理上消除患者的恐惧情绪，树立其战胜疾病的信心。
1.2.2.2 术后护理 （1）胃肠观察。术后持续胃肠减压3～6 d，采用重力引流法，不采用负压吸引，避免出血。密切观察胃液颜色、性状和量；术后1 d起听诊患者肠鸣音2次/d；重视患者主诉，观察是否出现腹胀、腹痛等情况；记录患者肛门排气、排便时间，出现恶心、呕吐、腹泻等症状及时通知医生。（2）疼痛管理。指导患者全身心放松，深呼吸、翻身、咳嗽时用手按压伤口，术后采用自控静脉镇痛泵控制疼痛。研究表明，自控静脉镇痛泵能有效控制患者术后疼痛，对腹部外科术后胃肠功能的恢复无明显影响[6]。（3）早期活动指导。术后6 h生命体征平稳者给予半卧位，并协助其床上翻身，1次/2 h；术后1 d扶患者床上坐起，给患者拍背，坐起时嘱患者用手按压伤口，3次/d。其余时间给予患者半卧位，指导患者主动翻身及床上活动四肢，1次/2 h，并给予气压治疗2次/d；术后2 d生命体征平稳且无剧烈疼痛的患者可在护士协助下床边行走，2～3次/d，10 min/次；术后3 d在妥善固定引流管的情况下鼓励患者主动下床行走，每天1～2次，20 min/次。腹部术后无禁忌证的情况下，进行床上肢体活动或早期离床活动越早越好，有利于术后各脏器功能恢复，减少并发症[7]。（4）早期胃肠营养支持。胃肠道手术后6 h，患者的小肠吸收功能已经基本恢复至术前水平[8]，足以吸收满足机体需要的营养素。腹部手术后胃和小肠蠕动恢复时间多在24 h以内，而结肠活动要超过48～72 h恢复[9]，排气排便不是恢复进食的必然前提[10]。也有临床偱证医学分析指出，早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘的发生率[11]。本组患者均于术后12 h开始，每4 h予进水10～20 ml，肛门排气后即给予流质饮食，3次/d，循序渐进至恢复正常低脂清淡饮食，同时遵医嘱静脉输注泮托拉唑等抑酸、抗溃疡药物。（5）腹部按摩。术后6 h在护士帮助下进行腹部按摩。按摩时四肢并拢，以脐为中心，避开切口，顺时针按摩。力度以患者能耐受为度，遵循由轻到重的原则。按摩10 min/次，2次/d。腹部按摩对胃肠道是一种机械刺激，可加速血液循环，加快胃肠血运，刺激胃肠神经，反射性引起肠蠕动增强，促进排气排便[12]。（6）腹部微波理疗。术后24 h起给予患者腹部微波理疗，2次/d，15 min/次。理疗时理疗烤灯距患者腹部20～30 cm，不必脱去外衣，注意保护患者皮肤，避免烫伤。微波理疗的穿透力强，频率极高，震荡周期与波长短，能穿过皮肤，增强胃肠平滑肌的应激性，收缩力和耐力，促进胃肠蠕动，恢复胃肠功能而不伤及表面器官[13]。
1.2.2.3 胃肠道并发症护理 （1）胃排空障碍。本组中3例胃排空障碍患者术前均无胃肠道手术史，均于术后肛门通气后拔除胃管，给予流质饮食，进食后出现上腹部饱胀感，后出现频繁恶心、呕吐症状，呕吐物为食物残渣及大量黄绿色胃液，具体护理为以下七个方面，①给予重置胃管，保持引流管通畅，禁食水，做好口腔护理。②维持水、电解质平衡，尤其是血钾的平衡。③使用胃动力药促进胃肠蠕动，胃管注入药物时应先回抽，确定胃内无大量液体残留后再缓慢注入，注入后夹闭胃管30～40 min，然后打开胃管，接负压袋，保持引流通畅。④肌肉注射甲氧氯普胺注射液10 mg，2次/d。可提高静止状态胃肠道括约肌的张力，增加食管下端括约肌的张力，防止胃反流，增加胃蠕动，促进排空。⑤营养支持。早期以完全肠外营养为主，包括脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质等静脉高营养治疗，逐渐向肠内营养过渡；肠蠕动恢复后给予患者能全素、瑞素等配方流质饮食；胃动力恢复后，遵循少量多餐、循序渐进的原则，餐后取半坐位，利用重力原理使食物排入肠道[14]。⑥中医治疗。本组患者出现胃排空障碍症状后均请中医科会诊，给予电针仪治疗，应用连续波针刺中脘、天枢、关元、内关、足三里等穴位，时间为30 min，1次/d。针灸对胃蠕动具有双向调节作用，诸穴配伍并施以温灸具有扶助正气、补益脾胃、和胃降逆、疏通经络的作用，促进术后胃排空障碍患者胃肠功能恢复[15]。⑦心理护理。本组胃排空障碍患者中有2例患者均为60岁以上高龄患者，心理压力大，长时间禁食水、胃肠减压，易引起患者不适，从而出现焦虑、紧张、烦躁的情绪。相关对策为以下两方面：落实责任制护理，分配与患者较为熟悉、信任的护士作为该患者的责任护士，完成该患者的所有护理工作并进行针对性的健康教育，消除患者紧张心理。鼓励患者多与他人交流，并将成功的案例向患者讲解，让患者了解保持良好心态对促进胃肠道功能恢复具有重要意义。（2）腹泻的护理。腹泻是胰十二指肠切除术后较为常见的术后并发症[16]。本组其中2例腹泻患者分别于术后3 、5 d开始腹泻，腹泻量约50～100 ml/次，6～15次/d，持续时间10 d和14 d，其中1例为墨绿的胆汁样稀便，另1例为黄色稀水样便，其中1例大便培养发现真菌感染；另1例腹泻患者为胃排空障碍继发腹泻患者，于术后20 d进食配方饮食后出现腹泻，量约50～100 ml/次，5～10次/d，持续时间为6 d，具体护理为以下五个方面：①禁食水，遵医嘱给予口服思密达和双歧杆菌片治疗，有真菌感染者改用窄谱抗生素。②密切观察及时记录患者大便次数、颜色、性状、量及气味，必要时根据医嘱及时送检大便标本。③注意生命体征的变化，观察有无发热、腹痛、恶心、呕吐等伴随症状。④维持水、电解质平衡。认真记录24 h出入水量，为医生用药提供依据。⑤皮肤护理。腹泻患者由于大便长期刺激，肛周皮肤容易出现潮红脱皮现象，采取预防性给药措施，患者出现稀水样便一次后，即给予肛周涂抹鞣酸软膏保护皮肤，每次大便完后用湿纸巾清洁肛周，待干后继续涂抹鞣酸软膏保护。本组3例腹泻患者均未出现肛周潮红脱皮症状。
2 结果
34例患者中发生胃排空障碍3例，其中男1例，女2例，其中2例年龄均大于60岁；发生术后腹泻3例，男1例，女2例，上述患者通过综合治疗及护理均痊愈出院。平均留置胃管时间为6.7 d，肛门排气时间平均为术后78.3 h。
3 讨论
LPD较开腹胰十二指肠切除术有创口小、恢复快、疼痛轻、住院时间短等优点，正越来越受到重视[17]。LPD术后胃肠道功能的恢复不仅是手术成功与否的关键，更直接影响到患者术后的生活质量。术前完善术前准备，做好心理护理；术后及时观察胃肠情况，有效控制疼痛，以及早期活动指导、早期营养支持、腹部按摩、腹部微波治疗等康复指导以促进LPD术后胃肠道功能恢复。同时重视胃排空障碍、腹泻等术后胃肠道并发症，做到及时观察发现异常，及时给予正确的治疗和护理，促进患者康复。
参考文献
[1] Tran K T，Smeenk H G，van Eijck C H，et al.Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy versus standard Whipple procedure：a prospective， randomized，multicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors.[J].Annals of Surgery，2004，240（5）：738-745.
[2] Al-Taan O S，Stephenson J A，Briggs C，et al.Laparoscopic pancreatic surgery：a review of present results and future prospects[J].Hpb the Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association，2010，12（4）：239-243.
[3]张华，王明俊，王昕，等.腹腔镜胰十二指肠切除术45例体会[J].中国普外基础与临床杂志，2014，21（8）：940-945.
[4]戴伟钢，董文广.胰十二指肠切除术后胃肠功能的改变[J].消化肿瘤杂志，2011，3（4）：255-259.
[5] Mason R J，Lipham J，Eckerling G，et al.Gastric electrical stimulation：an alternative surgical therapy for patients with gastroparesis[J].Areh Surge，2005，140（9）：841-848.
[6]郭亦媛，刘焱锋，刘思宇，等.自控静脉镇痛泵对腹部外科手术后胃肠功能的影响[J].中国现代普通外科进展，2007，10（4）：361-362.
[7]李艳妍.腹部手术后促进肠功能恢复的治疗和护理进展[J].当代护士（下旬刊），2012，20（9）：18-19.
[8]胡楠.胃肠道手术后小肠吸收功能恢复时间的测定及此时实施肠内营养的效果[D].蚌埠：蚌埠医学院，2012.
[9]于泳浩.硬膜外用药对胃肠动力的影响[J].国外医学（麻醉学与复苏分册），2003，24（1）：13-15.
[10] Mattei P，Rombeau J L.Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus[J].World Journal of Surgery，2006，30（8）：1382-1391.
[11] Lewis S J，Egger M，Sylvester P A，et al.Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery：systematic review and meta-analysis of controlled trials[J].Bmj Clinical Research，2001，323（7316）：773-776.
[12]赵芳，邓冬梅.腹部手术后促进胃肠功能恢复方法及护理进展[J].全科护理，2013，11（7）：1798-1800.
[13]黄家琴，李利，刘蔚，等.微波与红外线照射在妇科术后应用中的对比观察[J].现代医药卫生，2006，22（1）：104.
[14]曲晓菊，张瑞莲，夏淑莉.腹腔非胃手术后胃瘫综合症病人的观察与护理[J].中国实用护理杂志，2007，23（9）：24-25.
[15]高燕，吕凯，古竹霞.温针灸治疗术后胃瘫综合征30例观察[J].甘肃中医，2008，21（9）：36-37.
[16]吴河水，张磊，陈铭坤，等.胰十二指肠切除术后患者腹泻71例分析[J].中国普通外科杂志，2006，15（6）：406-408.
[17]孙苗苗，秦建芬，王勤燕.腹腔镜胰十二指肠切除术患者33例的围手术期护理[J].护理与康复，2015，14（5）：443-445.
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