立项编号
承担单位
归口部门
立项经费
项目负责人
负责人电话
项目联系人
联系人电话
合同起止日期
申请延期验收日期（至）
延期理由
负责人签字：
年
月
日 承担单位意见
盖章
年
月
日 归口部门意见
盖章
年
月
日 市科技和知识产权局意见
负责人签字：
年
月
日 说明：本表一式四份，项目负责人一份，承担单位一份，归口部门一份，上交市科技和知识产权局一份。
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