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医疗授权委托书
2025-09-04人已围观
医疗授权委托书
医疗授权委托书范文
医疗授权委托书范文
医疗授权委托书范文委托人姓名性别 年龄 身份证号码邮政编码详细地址 联系电话受委托人姓名 性别 年龄有效证件 详细地址 联系电话委托人于 201X年X月X日，因“ ” （主诉）住入自贡恒博医院 科 床住院号 。
现委托 代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：
1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；
2、病情变化需要抢救时；
3、使用自费药物或使用贵重药物时；
4、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；
5、需要输注血液及血液制品时；
6、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
7、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；
8、手术治疗和诊治需要的其他情况。受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。委托人签名：
（手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X年X月X日 时 分 受委托人签名 （手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X年X月X日 时 分医疗授权委托书范文 兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院
全部事务。特此委托。委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院法定代表人）二0一四年一月一日医疗授权委托书范文 本人于 201X年X月X日因病入住xx-x中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 （其中之一）作为我的代理人，授其权：
（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：
1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。 6、其他医疗活动 患者签字：
（手印）被委托人签字（关系）：
被委托人身份证号码：
委托时期：
201X年X月X日 时
附送：
医疗改革心得体会
医疗改革心得体会
医疗改革心得体会 多问题的体制性弊端所在，这些弊端不彻底革除，政府的有限投入也无法得到很好的发挥，才能充分调动广大医疗卫生工作人员的积极性，才能合理配置医疗卫生资源并充分发挥作用，才能给广大人民群众提供比较满意的服务。
书记在十七大报告中的对医疗卫生事业发展的要求，切实把人民群众在医疗卫生方面的利益保障好、维护好、发展好，为全面建设小康社会做出更大的贡献
10月14日，国家发改委正式公布了深化医药卫生体制改革部际协调工作小组起草的《关于深化医药卫生体制改革的意见》全文，向社会征求意见，并欢迎各界人士提出意见和建议，以便进一步完善。
怀着兴奋的心情，我马上进入网站浏览了这份已经等待很久的医改方案。但我必须承认，我几乎是硬着头皮将全文读完的。我的读后感是：有很多宏观的概括，有很多粗线条的政策描述，还有很多仿若漂浮云中的未来愿景，但所有的一切要想兑现成真切可见的现实和真实可享的福利，却非得有成百上千倍于此的具体政策从中嫁接不可。如果也算是一种“意见和建议”的话，那么我很想知道的是：如此宏观的医改方案将如何与非常微观的公众愿景实现对接? 要知道，普通民众对于新医改方案的期待，往往总是很具体很“微观”的，比如我是一个自由职业者，我什么时候
患 者 授 权 委 托 书
委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄 床号
住院号 住址 电 话 身份证号
受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位
与患者关系 住址 电 话 身份证号
本人于 年 月 日入住 医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名：
（手印） 年
月 日 受委托人签名：
（手印） 年 月 日
医患沟通知情同意书
科 室：
床 号：
住院号：
姓 名：
性 别：
年 龄：
尊敬的病员及家属：你们好！
为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。
诊断：
病情：一般；
急；
危重；
抢救。
治疗方案：
特殊治疗：化疗；
介入；
输血；
主要检查：
其他
对以上医患沟通内容表示理解配合。
患者签名：
受委托人签名：
与患者关系：医师签名：
年 月
日
阴道分娩志愿书
孕妇姓名：
年龄：
科室：
床号：
住院号：
一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断
（1） 自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产 （5）其他：
3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉 4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：
分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: （1）医疗意外 ①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；
②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；
③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；
④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；
严重者可能不得不切除子宫；
⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；
⑥其他情况：
（2）阴道分娩并发症
①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等；
②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；
③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；
④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；
⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；
⑥其他情况：
二、医师声明 1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项
（1）实施该措施的原因、风险、目的；
（2）并发症及可能处理方式；
（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；
（4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者 3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：
（1） （2）
医师签名：
日期：
时间：
三、患方声明 1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。 3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。
5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
7.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中
有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。
立志愿书人签名：
与患者关系：患者之 住址 联系电话：
见证人签名：
年 年 日 日时 分 时 分 时间：
月 电话：时间：
月篇2：医疗机构授权委托书
内蒙古医药专修学院附属医院
医疗机构授权委托书 兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。
特此委托。
委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院
法定代表人）
二0一四年一月一日篇3：004医疗事宜授权委托书 xxx中心医院
医疗事宜授权委托书
本人于 年 月 日因病入住xxx中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 （其中之一）作为我的代理人，授其权：（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的知情同
意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：
1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。
6、其他医疗活动 患者签字：
（手印）
被委托人签字（关系）：
被委托人身份证号码：
委托时期：
年 月 日 时篇4：医方授权委托书
医方授权委托书
大连市医疗纠纷人民调解委员会：
您委受理调解的 与 医疗纠纷一事，依照有关法律规定，委托如下 人作为我方调解代理人。
代理人姓名 ，性别， 电话， 工作单位 住址 代理人姓名
，性别，
电话，
工作单位 住址
委托权限如下：代为申请调解，代为承认、反驳、申请终止调解、和解、代签代收调解协议书和其他调解文书、代付调解款项。
委托单位：
（盖章）
年 月 日 使用说明：
1、用a4纸打印《授权委托书》 ；
2、医患双方当事人用黑色水笔或钢笔填写；
3、医患双方当事人应当确定委托权限；
4、患方当事人为1人以上的，应当在授权委托书上共同签名并按手印；
医方当事人应当加盖法定代表人印章和法人印章。
5、填写委托时间篇5：医疗器械许可授权委托书
授 权 委 托 书
上海市食品药品监督管理局xx分局：
现委托以下人员作为我方 （单位名称） 行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理 （许可事项） ：
姓名：
性别：
身份证号码：
工作单位：
职务：
电话：
委托权限：
□代为提出、变更、放弃行政许可申请；
□接受询问，行使陈述申辩权利；
□要求和参加听证；
□提交和接收法律文书。
医疗授权委托书模板
医疗授权委托书模板
医疗授权委托书模板***市***区卫生局：兹授权 （身份证号 职务 ）为我单位办理 （具体行政许可事项）办理人。
授权范围：□ 接受行政机关依法告知的权利□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利□ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利□ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利□ 其他权利委托期限：自 201X年X月X日至 201X年X月X日。授权人：
职 务：
身 份 证 号：
联系电话：
工作单位（章）：附授权人、被授权人身份证复印件医疗授权委托书模板 委托人：（法定代表人）工作单位：联系电话：被委托人：工作单位：联系电话：兹委托 在 食品药品监督管理局办理事宜。委托期限自 201X年X月X日至 201X年X月X日。委托权限：委托人：
被委托人：
职务：
职务：（签名或盖章） 201X年X月X日 201X年X月X日医疗授权委托书模板 本人于 201X年X月X日因病入住xx-x中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 （其中之一）作为我的代理人，授其权：
（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：
1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。 6、其他医疗活动 患者签字：
（手印）被委托人签字（关系）：
被委托人身份证号码：
委托时期：
201X年X月X日 时医疗授权委托书模板 兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。特此委托。委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院法定代表人）二0一四年一月一日医疗授权委托书模板 委托人姓名 性别 年龄 身份证号码 邮政编码 详细地址 联系电话 受委托人姓名 性别 年龄 有效证件 详细地址 联系电话委托人于 201X年X月X日，因“ ” （主诉）住入自贡恒博医院 科 床住院号 。
现委托 代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：
1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；
2、病情变化需要抢救时；
3、使用自费药物或使用贵重药物时；
5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；
6、需要输注血液及血液制品时；
7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；
9、手术治疗和诊治需要的其他情况。受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。委托人签名：
（手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X年X月X日 时 分 受委托人签名 （手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X年X月X日 时 分医疗授权委托书模板 委托人：住址：受委托人：姓名：
工作单位：职务：
手机：现委托上列受委托人在我公司与 一案中，作为我的代理人。代理人 的代理权限为：特别代理。代为申请医疗调解；
代为承认、变更、放弃调解请求；
代为调取复印病例；
代为起诉、上诉；
代为出庭；
代为陈述诉讼请求及事实和理由；
代为答辩；
代为举证和质证；
代为申请调查取证和鉴定；
代为参加辩论；
代为签收法律文书；
代为承认、放弃诉讼请求；
代为调解；
代为申请执行；
代为执行和解；
代为领取执行款等。委托人：
201X年X月X日
附送：
医疗授权委托书范文
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医疗授权委托书范文委托人姓名性别 年龄 身份证号码邮政编码详细地址 联系电话受委托人姓名 性别 年龄有效证件 详细地址 联系电话委托人于 201X年X月X日，因“ ” （主诉）住入自贡恒博医院 科 床住院号 。
现委托 代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知
情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：
1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；
2、病情变化需要抢救时；
3、使用自费药物或使用贵重药物时；
4、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；
5、需要输注血液及血液制品时；
6、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
7、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；
8、手术治疗和诊治需要的其他情况。受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。委托人签名：
（手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X年X月X日 时 分 受委托人签名 （手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X年X月X日 时 分医疗授权委托书范文 兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。特此委托。委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院法定代表人）二0一四年一月一日医疗授权委托书范文 本人于 201X年X月X日因病入住xx-x中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 （其中之一）作为我的代理人，授其权：
（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：
1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。 6、其他医疗活动 患者签字：
（手印）被委托人签字（关系）：
被委托人身份证号码：
委托时期：
201X年X月X日 时
医疗器械授权委托书
医疗器械授权委托书
医疗器械授权委托书致：兹授权 代表我单位参加贵单位组织的 招投标活动。该被授权人代表我公司所签署的一切合同等相关法律文书，均由我公司承担法律责任。被授权人姓名：
性别：
女 年龄：
33职务：
办公室主任 身份证号：
授权权限为：本项目投标及履约期间。本授权书有效期限为：
201X 年 12 月 20 日 至 201X 年 2 月 20 日，特此声明。授权单位（公章）：授权人地址：授权单位法人代表（签字）：被授权人（签字）：邮编：454000 传真：
电话：
201X年X月X日医疗器械授权委托书 授权委托书存根销售人员姓名：**联系电话：******身份证号码：***************授权地域：大连市****医院销售经理：授权委托书 编号：*********有限公司（销）字:〔201X〕001大连市****医院：
兹授权
一、授权范围：
3.代表本公司向贵单位提供其他与销售事宜有关的服务和协调事项。
五、本授权书仅用于我公司销售人员从事本公司经营许可核准的产品在授权 地区和授权时期的销售业务，严禁用于购进和其他事务。
六、本公司帐户号：*************** 七、本公司此前的授权委托书同时废止。授权单位（盖章）：法定代表人（盖章）：
签发日期：201X年 01 月 01 日医疗器械授权委托书 江西洪达医疗器械集团有限公司在此以生产商的名义授权陈海南身份证号：360124195308180310。在湖北省通城县人民医院对我公司生产的一次性使用连接管产品进行销售。本次授权有效期自201X年6
月5日开始至201X年6月5日结束。生产企业（盖章）：签署日期：201X年6月5日医疗器械授权委托书 上海市食品药品监督管理局xx分局：现委托以下人员作为我方 （单位名称） 行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理 （许可事项） ：姓名：
性别：身份证号码：工作单位：
职务：
电话：
委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；
□接受询问，行使陈述申辩权利；
□要求和参加听证；
□提交和接收法律文书。代理期限：□自许可提出申请日起至 201X年X月X日□ 自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止法定代表人：
201X年X月X日附：法定代表人及受委托人身份证的正、反面复印件 公章：医疗器械授权委托书 医疗器械注册授权委托书委托人：（法定代表人）工作单位：联系电话：被委托人：工作单位：联系电话：兹委托 在 食品药品监督管理局办理事宜。委托期限自 201X年X月X日至 201X年X月X日。委托权限：委托人：
被委托人：
职务：
职务：（签名或盖章） 201X年X月X日 201X年X月X日
附送：
医疗器械检测委托书
医疗器械检测委托书
医疗器械检测委托书检测编号：联 系 人 ：生产单位：产品名称：规格型号：检验依据：来样方式：
□ 送样 □ 全项目 □ 部分项目 1.委托检验 □ 抽样样品批号：生产日期：样品数量：
□ 寄样 样品存储 特殊要求：
□ 无 □ 有分包项目 收费情况□否□自取□
邮寄分包单位 报告预期提交日期！医疗器械检测委托书 甲方:有限公司乙方:____________医药科技有限公司经友好协商,甲乙双方就提供进口医疗器械产品技术服务一事达成以下协议:-、委托条款: 1、甲方委托乙方代理下列进口医疗器械产品的技术服务。
2、甲方负责按"医疗器械注册管理办法"提供注册资料并附有中文译本。甲方承诺对所提供证明文件的真实性、有效性及合法性负完全的法律责任。
3、乙方负责资料文件送审,并协助甲方对文件资料进行整理,并保证在资料文件完整的情况下,自国家食品药品监督管理局医疗器械司受理该产品之日起,在其规定的工作日取得注册证,乙方有义务对甲方资料保密。
4、关于注册时间见合同附件。
5、乙方取得注册证书,在确定收到甲方全部应付款项后,应将注册证书及甲方提交的剩余资料退还甲方。
二、支付条款: 1、甲方支付乙方上述产品注册技术服务费人民币万元;检测技术服务费用人民币万元,标准技术服务费人民币万元。
2、在合同签订5日内,甲方应该支付乙方80%的代理服务费;当乙方拿到上述产品sfda的受理通知书后,甲方支付乙方15%的代理服务费;当乙方取得上述产品的注册证后,甲方支付乙方5%的代理服务费。
3、根据《医疗器械注册管理办法》,所有上报至sfda的注册资料需要提供中文译本。甲方可自行翻译但需对翻译质量负责。如果甲方委托乙方进行资料翻译。乙方收取的翻译费用为人民币200元每千
字。乙方保证翻译文档质量符合sfda关于注册的要求,并承担相应责任。
三、附加的支付条款: 1、根据《医疗器械注册管理办法》,国家食品药品监督管理局医疗器械司对每个注册证收取的审查费人民币3000元。甲方按照乙方书面通知,按时将款打入乙方指定的账户中。
2、根据《医疗器械注册管理办法》注册产品需要检测的,甲方应负责样机自发货地点与乙方检测中心的来往运输,并承担自己相应的样机运输和质量检测费用。质量检测费用由国家食品药品监督管理局指定的检测中心收取,甲方应在样机运送至sfda指定的检测中心5日内支付检测中心质量检测费,由检测中心出具正式发票。
3、在产品sfda检测过程中,如因甲方做出产品型号增加等重大调整而造成注册时间的延长,责任由甲方承担,所发生的额外费用由甲方承担。
四、注册失败和不可抗力: 1、如确因无法抗拒原因未能取得产品注册证,乙方在扣除基本费用后,将已收取的注册代理费退还甲方。
2、如甲方发生在送审资料、文件中有弄虚作假行为或产品质量检测不合格等单方面原因造成注册失败或甲方中途提出更换代理,乙方有权不退还已收取的代理费。
3、如因乙方在整理注册资料、申报过程中的错误等单方面原因造成注册失败,则需退还已收取的代理费。
五、一般条款: 1、本协议不完备之处,甲乙双方可协商签署补充协议。
2、如在协议执行过程中或与本协议有关的一切争议应协商解决,无法协商解决的可提交人民法院进行解决。
3、本协议一式肆份,双方各持贰份,具有同等法律效力。
4、本协议由双方盖章签字后生效。甲方单位盖章: 乙方单位盖章:甲方代表人签章: 乙方代表人签章:年月日 年月日
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现委托 代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：
1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；
2、病情变化需要抢救时；
3、使用自费药物或使用贵重药物时；
4、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；
5、需要输注血液及血液制品时；
6、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
7、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；
8、手术治疗和诊治需要的其他情况。受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。委托人签名：
（手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X年X月X日 时 分 受委托人签名 （手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X年X月X日 时 分医疗授权委托书范文 兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院
全部事务。特此委托。委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院法定代表人）二0一四年一月一日医疗授权委托书范文 本人于 201X年X月X日因病入住xx-x中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 （其中之一）作为我的代理人，授其权：
（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：
1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。 6、其他医疗活动 患者签字：
（手印）被委托人签字（关系）：
被委托人身份证号码：
委托时期：
201X年X月X日 时
附送：
医疗改革心得体会
医疗改革心得体会
医疗改革心得体会 多问题的体制性弊端所在，这些弊端不彻底革除，政府的有限投入也无法得到很好的发挥，才能充分调动广大医疗卫生工作人员的积极性，才能合理配置医疗卫生资源并充分发挥作用，才能给广大人民群众提供比较满意的服务。
书记在十七大报告中的对医疗卫生事业发展的要求，切实把人民群众在医疗卫生方面的利益保障好、维护好、发展好，为全面建设小康社会做出更大的贡献
10月14日，国家发改委正式公布了深化医药卫生体制改革部际协调工作小组起草的《关于深化医药卫生体制改革的意见》全文，向社会征求意见，并欢迎各界人士提出意见和建议，以便进一步完善。
怀着兴奋的心情，我马上进入网站浏览了这份已经等待很久的医改方案。但我必须承认，我几乎是硬着头皮将全文读完的。我的读后感是：有很多宏观的概括，有很多粗线条的政策描述，还有很多仿若漂浮云中的未来愿景，但所有的一切要想兑现成真切可见的现实和真实可享的福利，却非得有成百上千倍于此的具体政策从中嫁接不可。如果也算是一种“意见和建议”的话，那么我很想知道的是：如此宏观的医改方案将如何与非常微观的公众愿景实现对接? 要知道，普通民众对于新医改方案的期待，往往总是很具体很“微观”的，比如我是一个自由职业者，我什么时候
患 者 授 权 委 托 书
委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄 床号
住院号 住址 电 话 身份证号
受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位
与患者关系 住址 电 话 身份证号
本人于 年 月 日入住 医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名：
（手印） 年
月 日 受委托人签名：
（手印） 年 月 日
医患沟通知情同意书
科 室：
床 号：
住院号：
姓 名：
性 别：
年 龄：
尊敬的病员及家属：你们好！
为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。
诊断：
病情：一般；
急；
危重；
抢救。
治疗方案：
特殊治疗：化疗；
介入；
输血；
主要检查：
其他
对以上医患沟通内容表示理解配合。
患者签名：
受委托人签名：
与患者关系：医师签名：
年 月
日
阴道分娩志愿书
孕妇姓名：
年龄：
科室：
床号：
住院号：
一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断
（1） 自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产 （5）其他：
3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉 4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：
分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: （1）医疗意外 ①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；
②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；
③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；
④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；
严重者可能不得不切除子宫；
⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；
⑥其他情况：
（2）阴道分娩并发症
①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等；
②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；
③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；
④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；
⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；
⑥其他情况：
二、医师声明 1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项
（1）实施该措施的原因、风险、目的；
（2）并发症及可能处理方式；
（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；
（4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者 3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：
（1） （2）
医师签名：
日期：
时间：
三、患方声明 1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。 3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。
5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
7.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中
有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。
立志愿书人签名：
与患者关系：患者之 住址 联系电话：
见证人签名：
年 年 日 日时 分 时 分 时间：
月 电话：时间：
月篇2：医疗机构授权委托书
内蒙古医药专修学院附属医院
医疗机构授权委托书 兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。
特此委托。
委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院
法定代表人）
二0一四年一月一日篇3：004医疗事宜授权委托书 xxx中心医院
医疗事宜授权委托书
本人于 年 月 日因病入住xxx中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 （其中之一）作为我的代理人，授其权：（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的知情同
意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：
1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。
6、其他医疗活动 患者签字：
（手印）
被委托人签字（关系）：
被委托人身份证号码：
委托时期：
年 月 日 时篇4：医方授权委托书
医方授权委托书
大连市医疗纠纷人民调解委员会：
您委受理调解的 与 医疗纠纷一事，依照有关法律规定，委托如下 人作为我方调解代理人。
代理人姓名 ，性别， 电话， 工作单位 住址 代理人姓名
，性别，
电话，
工作单位 住址
委托权限如下：代为申请调解，代为承认、反驳、申请终止调解、和解、代签代收调解协议书和其他调解文书、代付调解款项。
委托单位：
（盖章）
年 月 日 使用说明：
1、用a4纸打印《授权委托书》 ；
2、医患双方当事人用黑色水笔或钢笔填写；
3、医患双方当事人应当确定委托权限；
4、患方当事人为1人以上的，应当在授权委托书上共同签名并按手印；
医方当事人应当加盖法定代表人印章和法人印章。
5、填写委托时间篇5：医疗器械许可授权委托书
授 权 委 托 书
上海市食品药品监督管理局xx分局：
现委托以下人员作为我方 （单位名称） 行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理 （许可事项） ：
姓名：
性别：
身份证号码：
工作单位：
职务：
电话：
委托权限：
□代为提出、变更、放弃行政许可申请；
□接受询问，行使陈述申辩权利；
□要求和参加听证；
□提交和接收法律文书。
医疗授权委托书模板
医疗授权委托书模板
医疗授权委托书模板***市***区卫生局：兹授权 （身份证号 职务 ）为我单位办理 （具体行政许可事项）办理人。
授权范围：□ 接受行政机关依法告知的权利□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利□ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利□ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利□ 其他权利委托期限：自 201X年X月X日至 201X年X月X日。授权人：
职 务：
身 份 证 号：
联系电话：
工作单位（章）：附授权人、被授权人身份证复印件医疗授权委托书模板 委托人：（法定代表人）工作单位：联系电话：被委托人：工作单位：联系电话：兹委托 在 食品药品监督管理局办理事宜。委托期限自 201X年X月X日至 201X年X月X日。委托权限：委托人：
被委托人：
职务：
职务：（签名或盖章） 201X年X月X日 201X年X月X日医疗授权委托书模板 本人于 201X年X月X日因病入住xx-x中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 （其中之一）作为我的代理人，授其权：
（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：
1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。 6、其他医疗活动 患者签字：
（手印）被委托人签字（关系）：
被委托人身份证号码：
委托时期：
201X年X月X日 时医疗授权委托书模板 兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。特此委托。委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院法定代表人）二0一四年一月一日医疗授权委托书模板 委托人姓名 性别 年龄 身份证号码 邮政编码 详细地址 联系电话 受委托人姓名 性别 年龄 有效证件 详细地址 联系电话委托人于 201X年X月X日，因“ ” （主诉）住入自贡恒博医院 科 床住院号 。
现委托 代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：
1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；
2、病情变化需要抢救时；
3、使用自费药物或使用贵重药物时；
5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；
6、需要输注血液及血液制品时；
7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；
9、手术治疗和诊治需要的其他情况。受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。委托人签名：
（手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X年X月X日 时 分 受委托人签名 （手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X年X月X日 时 分医疗授权委托书模板 委托人：住址：受委托人：姓名：
工作单位：职务：
手机：现委托上列受委托人在我公司与 一案中，作为我的代理人。代理人 的代理权限为：特别代理。代为申请医疗调解；
代为承认、变更、放弃调解请求；
代为调取复印病例；
代为起诉、上诉；
代为出庭；
代为陈述诉讼请求及事实和理由；
代为答辩；
代为举证和质证；
代为申请调查取证和鉴定；
代为参加辩论；
代为签收法律文书；
代为承认、放弃诉讼请求；
代为调解；
代为申请执行；
代为执行和解；
代为领取执行款等。委托人：
201X年X月X日
附送：
医疗授权委托书范文
医疗授权委托书范文
医疗授权委托书范文委托人姓名性别 年龄 身份证号码邮政编码详细地址 联系电话受委托人姓名 性别 年龄有效证件 详细地址 联系电话委托人于 201X年X月X日，因“ ” （主诉）住入自贡恒博医院 科 床住院号 。
现委托 代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知
情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：
1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；
2、病情变化需要抢救时；
3、使用自费药物或使用贵重药物时；
4、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；
5、需要输注血液及血液制品时；
6、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
7、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；
8、手术治疗和诊治需要的其他情况。受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。委托人签名：
（手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X年X月X日 时 分 受委托人签名 （手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X年X月X日 时 分医疗授权委托书范文 兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。特此委托。委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院法定代表人）二0一四年一月一日医疗授权委托书范文 本人于 201X年X月X日因病入住xx-x中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 （其中之一）作为我的代理人，授其权：
（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：
1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。 6、其他医疗活动 患者签字：
（手印）被委托人签字（关系）：
被委托人身份证号码：
委托时期：
201X年X月X日 时
医疗器械授权委托书
医疗器械授权委托书
医疗器械授权委托书致：兹授权 代表我单位参加贵单位组织的 招投标活动。该被授权人代表我公司所签署的一切合同等相关法律文书，均由我公司承担法律责任。被授权人姓名：
性别：
女 年龄：
33职务：
办公室主任 身份证号：
授权权限为：本项目投标及履约期间。本授权书有效期限为：
201X 年 12 月 20 日 至 201X 年 2 月 20 日，特此声明。授权单位（公章）：授权人地址：授权单位法人代表（签字）：被授权人（签字）：邮编：454000 传真：
电话：
201X年X月X日医疗器械授权委托书 授权委托书存根销售人员姓名：**联系电话：******身份证号码：***************授权地域：大连市****医院销售经理：授权委托书 编号：*********有限公司（销）字:〔201X〕001大连市****医院：
兹授权
一、授权范围：
3.代表本公司向贵单位提供其他与销售事宜有关的服务和协调事项。
五、本授权书仅用于我公司销售人员从事本公司经营许可核准的产品在授权 地区和授权时期的销售业务，严禁用于购进和其他事务。
六、本公司帐户号：*************** 七、本公司此前的授权委托书同时废止。授权单位（盖章）：法定代表人（盖章）：
签发日期：201X年 01 月 01 日医疗器械授权委托书 江西洪达医疗器械集团有限公司在此以生产商的名义授权陈海南身份证号：360124195308180310。在湖北省通城县人民医院对我公司生产的一次性使用连接管产品进行销售。本次授权有效期自201X年6
月5日开始至201X年6月5日结束。生产企业（盖章）：签署日期：201X年6月5日医疗器械授权委托书 上海市食品药品监督管理局xx分局：现委托以下人员作为我方 （单位名称） 行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理 （许可事项） ：姓名：
性别：身份证号码：工作单位：
职务：
电话：
委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；
□接受询问，行使陈述申辩权利；
□要求和参加听证；
□提交和接收法律文书。代理期限：□自许可提出申请日起至 201X年X月X日□ 自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止法定代表人：
201X年X月X日附：法定代表人及受委托人身份证的正、反面复印件 公章：医疗器械授权委托书 医疗器械注册授权委托书委托人：（法定代表人）工作单位：联系电话：被委托人：工作单位：联系电话：兹委托 在 食品药品监督管理局办理事宜。委托期限自 201X年X月X日至 201X年X月X日。委托权限：委托人：
被委托人：
职务：
职务：（签名或盖章） 201X年X月X日 201X年X月X日
附送：
医疗器械检测委托书
医疗器械检测委托书
医疗器械检测委托书检测编号：联 系 人 ：生产单位：产品名称：规格型号：检验依据：来样方式：
□ 送样 □ 全项目 □ 部分项目 1.委托检验 □ 抽样样品批号：生产日期：样品数量：
□ 寄样 样品存储 特殊要求：
□ 无 □ 有分包项目 收费情况□否□自取□
邮寄分包单位 报告预期提交日期！医疗器械检测委托书 甲方:有限公司乙方:____________医药科技有限公司经友好协商,甲乙双方就提供进口医疗器械产品技术服务一事达成以下协议:-、委托条款: 1、甲方委托乙方代理下列进口医疗器械产品的技术服务。
2、甲方负责按"医疗器械注册管理办法"提供注册资料并附有中文译本。甲方承诺对所提供证明文件的真实性、有效性及合法性负完全的法律责任。
3、乙方负责资料文件送审,并协助甲方对文件资料进行整理,并保证在资料文件完整的情况下,自国家食品药品监督管理局医疗器械司受理该产品之日起,在其规定的工作日取得注册证,乙方有义务对甲方资料保密。
4、关于注册时间见合同附件。
5、乙方取得注册证书,在确定收到甲方全部应付款项后,应将注册证书及甲方提交的剩余资料退还甲方。
二、支付条款: 1、甲方支付乙方上述产品注册技术服务费人民币万元;检测技术服务费用人民币万元,标准技术服务费人民币万元。
2、在合同签订5日内,甲方应该支付乙方80%的代理服务费;当乙方拿到上述产品sfda的受理通知书后,甲方支付乙方15%的代理服务费;当乙方取得上述产品的注册证后,甲方支付乙方5%的代理服务费。
3、根据《医疗器械注册管理办法》,所有上报至sfda的注册资料需要提供中文译本。甲方可自行翻译但需对翻译质量负责。如果甲方委托乙方进行资料翻译。乙方收取的翻译费用为人民币200元每千
字。乙方保证翻译文档质量符合sfda关于注册的要求,并承担相应责任。
三、附加的支付条款: 1、根据《医疗器械注册管理办法》,国家食品药品监督管理局医疗器械司对每个注册证收取的审查费人民币3000元。甲方按照乙方书面通知,按时将款打入乙方指定的账户中。
2、根据《医疗器械注册管理办法》注册产品需要检测的,甲方应负责样机自发货地点与乙方检测中心的来往运输,并承担自己相应的样机运输和质量检测费用。质量检测费用由国家食品药品监督管理局指定的检测中心收取,甲方应在样机运送至sfda指定的检测中心5日内支付检测中心质量检测费,由检测中心出具正式发票。
3、在产品sfda检测过程中,如因甲方做出产品型号增加等重大调整而造成注册时间的延长,责任由甲方承担,所发生的额外费用由甲方承担。
四、注册失败和不可抗力: 1、如确因无法抗拒原因未能取得产品注册证,乙方在扣除基本费用后,将已收取的注册代理费退还甲方。
2、如甲方发生在送审资料、文件中有弄虚作假行为或产品质量检测不合格等单方面原因造成注册失败或甲方中途提出更换代理,乙方有权不退还已收取的代理费。
3、如因乙方在整理注册资料、申报过程中的错误等单方面原因造成注册失败,则需退还已收取的代理费。
五、一般条款: 1、本协议不完备之处,甲乙双方可协商签署补充协议。
2、如在协议执行过程中或与本协议有关的一切争议应协商解决,无法协商解决的可提交人民法院进行解决。
3、本协议一式肆份,双方各持贰份,具有同等法律效力。
4、本协议由双方盖章签字后生效。甲方单位盖章: 乙方单位盖章:甲方代表人签章: 乙方代表人签章:年月日 年月日
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