【摘要】大数据背景下，与居民生活健康状况息息相关的医疗档案，其信息化发展水平到底几何？就此问题，研究者以社区医院这一基层医疗单位为研究对象，对当前基层社区医院的医疗档案信息化程度有了一个基本的认识。
【关键词】大数据；医疗档案；信息化；现状
一、研究背景
1、国外相关学术研究成果
在全球最大的在线学术资源平台——Springer link中，检索“archives medical health electronic”并将时间限定为1995年到2015年，在检索结果中选择“article”进一步筛选，最终得到7046篇论文，可见近20年来，国外学者在电子健康档案的理论研究方面的努力。
细究这些论文内容，不难发现对于电子健康档案的研究以医学领域为主，档案学专业的学者涉及电子医疗档案的学术论文微乎其微，这与档案学的学术期刊侧重点不同有关，也与档案学者的研究领域有联系。所以档案学者关注电子健康档案是很有必要的。
2、国内相关学术研究成果
我国众多学者针对我国的医疗网络体系的建设现状，做出思考和探讨，发表了一定数量的论文。在中国知识资源总库（CNKI）中的高级检索页面中检索主题“居民健康档案”及电子病历”，仅检索出57条记录。可见，学术界将居民健康档案和电子病历相联系的研究还不够深入。
在万方数据库中输入“电子健康档案”，检索出871篇符合条件的论文。从年份来说，近3年来发表的论文有432篇，故近年来关于电子健康档案的研究正逐渐升温。
二、实践详述
1、实践调研目标及意义
（1）突出一个主题——“信息化医疗档案对居民生活的影响。”
（2）实现两种结合——实现档案学专业、社会学专业学科的结合，实现理论知识与具体社会实践的结合。
（3）推动三方联动——大数据背景下电子医疗档案的发展使得居民、社区、医院的三方联动更加简便可行。
（4）实现四种价值——实现全面提升自我的价值，实现医疗档案便利民生的价值，实现服务社会的价值，实现档案的价值。
2、研究方法
我团队在本次实践调研活动具体进行过程中，具体采用以下方式进行数据的获取和资料的搜集等工作：
访谈调查法：主要以实地考察的形式，多次实地走访了徐州环城卫生服务中心和徐州市泉山区段庄社区卫生服务中心，并对相关部门的相关人员进行采访纪实。
问卷调查法：为了保证问卷数据获取的全面、客观和公正，我们在社区医院的几次实地走访中，对医院内病患及家属进行了随机的问卷发放调查，问卷回收后，通过SPSS数据处理软件进行数据分析。
网络资料搜集：本次实践辅以网络文献支持，利用百度等搜索引擎，知网、万方、超星数据库、豆瓣文档等专业数据库，使得调查过程更加流畅，调查方向更加明确，获取资料更加充实，提高了实践效率。
三、本论
1、现状及问题
（1）社区医院方面
发展现状：
①信息化的医疗档案管理系统已经在徐州市的各个社区医院建立。与大型医院相类似，基层社区医院中也运行着专业的医疗管理OA系统，该系统与当前城镇居民基本医疗保险相挂钩，社区居民前往本社区医院就诊使用该居民自己的社保卡就可实现看病就医，基本已经抛弃了以往的纸质化病例的使用。
②在基层医疗服务中信息化的医疗档案系统发挥着多元化作用。除社区居民的看病就诊信息外，还对特殊群体的健康状况进行记录。例如社区医院的系统中有专门的子模块对辖区内老年人的健康状况进行记录。
存在问题：
信息保密问题。医疗信息的保密性十分重要，医疗网络一旦受到攻击，不仅医疗机构会遭遇经济损失，患者生命安全也会受到威胁。众多受访者表示对网络的怀疑，医疗信息的存储也存在一定的漏洞。信息保密问题干系全面推行医疗档案信息化的进程。
（2）病患方面
发展现状：
相较于传统的纸质病历档案，信息化的医疗档案凭借其病历信息的畅通有效和准确给居民的问诊就医带来了极大的便利。传统纸质环境下，作为医患纠纷中处于相对弱势方面的患者群体，居民往往更为担心自己在发生医患纠纷后所在医院的就诊信息能否得到真实客观的保存。信息化的医疗档案管理系统使得患者在这一方面的忧虑得以被消除。同时，相较于传统的病历本形式的就诊方式，如今社保卡“一卡通”式的新型就诊方式也是社区居民们所关注的一个重要方面。
存在问题：
部分居民或是对于医疗档案信息化管理系统仍然了解甚少；或出于对自身档案信息泄露的顾虑，不配合社区建立信息化的医疗档案。以上这些问题都出自于居民对于社区医院工作可靠性程度的一种天然不信任。在实际的医疗工作中，传统纸质病历的书写与信息化的数字病历往往并存于社区医院。
2、措施与建议
（1）政府层面
①建立统一的医疗档案数字化国家标准，完善法律法规。由国家层面组织专家学者，参考先进国家医疗卫生档案数字化标准，结合国内具体情况制定国家网络信息系统构架及其相应的法律法规，在法律框架下，采集数据，制定标准，才能使医疗档案数字化有据可查，有法可依。目前，我国关于档案数字化的法规和配套政策仍很落后。迫切需要政府健全和完善档案在建立、补充、管理、传递及档案信息网络化过程中一系列的法规制度。
②统筹医院和社区之间的合作与交流。作为居民日常健康服务的社区医院，难以获取居民在医院进行就诊用药的相关信息，相关复查在一定程度上增加了不必要的人力、物力消耗；同时，这种信息的不畅通在一定程度也会对居民的健康造成一定的隐患。政府需对医院和社区之间良好信息交流的实现进行积极地疏通和引导，大力推动两者之间信息的沟通交流。
（2）医院及社区层面
①加强合作，建立医疗档案信息分享制度。各医疗机构及其管理部门互相独立，各自建立自己的信息系统，一方面导致重复建设增加成本，另一方面不同系统之间难以进行医疗档案信息的共享。医院和社区医疗服务机构之间应加强信息的沟通与协作，在统一标准下建立通用性较强的信息系统，使得两级医疗机构之间关于患者的医疗信息资料可以有效的进行沟通和交互。
②大力引進和利用信息化设备，加强专业技术人才的培养和引入。在大数据时代蓬勃发展的今天，医疗机构及其管理部门要打破固有的传统观念，大力引进专业的信息化设备，利用专业的信息管理与分析系统助力医院的医疗档案电子化事业的发展。数字化的医疗档案系统对管理人员提出越来越高的要求。现代化管理需要的是既熟悉档案业务、又掌握现代知识的复合型人才。
（3）普通公众层面
提升自身的档案意识。在就诊过程中，积极接受电子医疗档案为就诊带来的便利，转变对纸质医疗档案的固有信赖心理。另外还要持有对自身信息安全的保护意识。电子系统由于其自身的特性，容易受到自身不稳定性和外界恶意攻击等状况造成用户的信息泄露奉献。对档案持有人来说，在积极接受电子医疗档案的同时，也应当适当加强对自身信息安全的保护意识。
【参考文献】
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[5] 周敏， 董晓建. 医疗档案现代化管理的若干思考[J]. 人民军医， 2012，6.
【作者简介】
赵严（1994—），女，河南安阳人，中国矿业大学文学与法政学院本科在读，主要研究方向：汉语言文学。
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