[摘要] 目的 探讨循证医学在急诊内科临床实习教学方面的应用价值。方法 随机选取2011年3月～2014年3月在我院急诊内科实习并且以循证医学教育模式进行教育的学生136例作为观察组，同时选取以传统教学模式的实习生136例作为对照组，比较两组教学效果。结果 观察组采用循证医学教育模式的效果明显好于采用传统教学方式的对照组，具有显著性差异（P<0.05）。 结论 循证医学教学模式在急诊内科教学方面能提高学生的积极性，极大地帮助学生建立临床思维模式、深入理解正确的循证医学的理念，从而使实习生掌握循证医学并且能在临床实践中熟练应用。
[关键词] 循证医学；急诊内科；教学
[中图分类号] RG642 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）25-0101-03
循证医学即是实证医学，遵循科学证据，以医疗决策为核心，被赞为21世纪临床医学新思维，得到现代医疗界的广泛关注[1]。循证医学就是在最新最准确的科研信息指导下参考患者的价值以及个人意愿制定出最有效、安全、慎重的治疗方式，同时做出最合适、精确的预后评估。这种医学理念区别于传统的经验主义的临床思维模式[2]。循证医学在实习教学中应用对于实习生具有重要的意义。它能够培养实习生最正确最科学的临床思维方式，最快地适应临床，为实习生以后从事临床实践工作打牢基础[6]。此次实验中我们收集了急诊内科实习生的资料，分析探讨神经内科临床实习教学中循证医学的效果。
1对象与方法
1.1研究对象
选取2011年3月～2014年3月在我院急诊内科实习并且以循证医学教育模式进行教育的学生136例作为观察组，同时选取以传统教学模式的实习生136例作为对照组，男71例，女65例，年龄21～25岁。两组在年龄构成、性别、实习时间、实习经验、平时成绩方面无显著差异（P>0.05）。同时本次试验中，实验对象均依从性良好，并无不合格而被剔除者。
1.2方法
观察组以循证医学为原则，通过分析以及讨论实际病历病案的模式，予以问题充分激发学生思考以及自主学习[3]。具体实施：一个星期定期举行一次教学查房，针对查房病历提临床相关问题，要求实习生课后思考如何解决问题以及解决问题的相关研究依据，定期检查课后作业成果，评估实习生所拟定的答案及收集的依据，经过共同研究探讨后运用于实际的临床实践中，评估预后，收集临床实践效果。最后要求实习生总结经验教训，同时带教老师对一系列的工作进行指导性的教育及总结。对照组采用传统的临床医学教学模式，主要以临床查房、传授经验及临床技能操作三个部分组成。一个星期定期举行一次病案讨论。
1.3效果分析
转科结束后进行标准化、量化理论测试及临床技能考核。其中临床技能考核包括急诊内科的问诊、体格检查、病案分析及硬膜外穿刺操作等。此外对学生进行教学内容兴趣度及带教老师满意度调查。1.4统计学方法
统计分析运用SPSS 11.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较选择t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1观察组以及对照组学生考核结果
见表1。
2.2观察组与对照组满意度比较情况
从表2可知采取循证医学教学模式的满意度远远高于采取传统教学模式的对照组，学生更加容易接受循证医学教学模式。
3 讨论
传统医学模式里面医生根据患者的临床症状以及自身的医学知识、临床经验诊断病情以及治疗患者疾病的过程[4]。很久以来， 传统内科医生在诊断疾病过程比较重视自己在长期临床实践中得到的临床检验，再参照权威或者专业参考书籍的观点，这种传统的医学模式在相当长的时间里取得相对较好的临床效果[5]。不可否认临床经验在处理脑血管意外病方面具有一定的价值，即便如此，临床经验带有主观的非科学成分，专家的经验看法各有不同，并没有达成共识，这就导致内科疾病的治疗方法五花八门，而其中必然有一些没有意义甚至有危害的方法。这种凭经验治疗的方法很有可能影响临床效果，延长治疗周期，浪费医疗资源[6]。此外内科的治疗方式随着科技日新月异，神经影像、神经介入、基因诊断等技术渐渐开展将进入广泛应用[7]。
现代循证医学强调在决定治疗方案之前需要收集统计最前沿的证据谨慎认真地提供所有最佳证据[8]。其中证据主要是临床人体研究证据，大体分为五级。一级为随机对照试验的系统评价；二级为单个的但样本量足够大的随机对照试验；三级则为不用随机方法分组的对照组；四级是不设对照组的病例观察；最后一级为五级指的是专家的意见。国际公认的金标准为随机对照试验以及他的系统评价[9]。这种遵循证据的科学医疗模式现已经得到运用并且得到良好的反馈，渐渐开始在临床教学中应用，同样取得了非凡的效果[9]。此次实验中探讨的就是这一良好的效果。
传统的以临床经验及临床技能培训为主的教学模式，因为其选用的教材大多已经过时，书中所收集的临床病例多灌输的是过时临床经验，缺少循证医学所提倡的对照研究的佐证，所以学生在这种填鸭式的学习过程积极性、创新性不够，长期如此将养成被动学习的不良习惯[10]。这固然可以培养出理论知识基础扎实以及基本技能良好的学生，但他们进一步发展所需的创造能力低下，同时将欠缺现代医疗所重视的自习更新知识的能力[11]。现代科技一日千里，理论知识以及临床技能医疗随之更新，传统的经验教学传递的将可能是过时甚至错误的知识[12]。循证医学转变了传统教育观念，不仅重视知识的传授，还要培养学生循证医学、全面思考、发现问题以及科学解决问题的能力[13]。强调现代医疗更新换代的速度以及渗透循证医学指导临床工作的理念。急诊内科的病证复杂多样，具有难得的趣味性。故此次实验我们利用急诊内科的独特性，指导实习生树立准确的直观的循证医学理念。此前大多学生认为循证医学不重视临床经验，不需要临床基本知识以及技能，所以我们不仅需要让学生了解循证医学体会循证医学，还要让他们了解临床经验的不科学以及局限。不仅需要敦促学生良好掌握基础知识，积累临床经验，熟练运用临床技能，还要指导学生在实践中融会贯通运用循证医学。
跟随循证医学的发展脚步，根据现代医疗模式的要求，我们应该从专业结构、课程设计、教学方法、教学成果等各个方面着手，从根本上转变医学教育模式。目标上要从培养知识经验型人才转而培养开拓创新型人才[14]。培养学生分析病历、收集证据、分析论证证据、运用证据的能力，甚至可以创造证据。激发学生学习的积极性、创造性，转变知识攫取模式，从获取转而为探究知识。最后树立学生终身教育的理念，培养学生学习的习惯以及自学的能力[15]。我们可以从培养发现问题能力、循证能力两方面入手。循证医学培养模式能加强学生诊断、拟定治疗计划、判断预后、指导复发或是预防的能力，还有利于提升学生同患者沟通的能力，最重要的是锻炼学生的洞察力，从而得到良好的发现问题、解决问题的能力。而另外一方面即循证能力，主要是培养学生能够有选择地批判性地择选出有用的医学参考书籍以及临床研究成果，从而综合得出最佳证据。医学参考文献不可胜数，质量参差不齐。故学生应该很好地掌握文献检索能力以及具有较好的英语翻译能力[16]。我们可以指导学生在具有一定统计学知识以及流行病学知识的基础上掌握常见检索工具，从而增加学生检索的准确率以及全面性。实习生掌握循证医学的思维方式和实践运用技巧就能化被动学习为主动学习，这将使其终身受益。
[参考文献]
[1] 张颜波，牛敬忠，潘少波，等. 临床教学医院神经病学循证医学教学效果研究分析[J]. 中国高等医学教育，2010， （10）：76-77.
[2] 方向，蔡永亮，李增林，等. 病例分析为先导的PBL教学模式在神经病学临床实习中的应用[J]. 中国中医药现代远程教育，2011，（11）：56-57.
[3] 梁妮，刘泰，李成林，等. 神经内科本科实习生的临床循证教学与传统教学对比研究[J]. 北方药学，2012，（1）：71-72， 29.
[4] 陈葵，李继梅，王佳伟，等. 循证医学在临床神经病学教学中的应用[J]. 临床和实验医学杂志，2012，15：1251-1252，1255.
[5] 王秋林，周鹏，朱燕梅，等. 心血管内科临床实习教学中引入循证医学思想的应用[J]. 中国高等医学教育，2013， （11）：3-4.
[6] 邹飒枫，韩毅，乔晶，等. 循证医学在临床实习教学中的应用[J]. 大连大学学报，2005， 6：59-60.
[7] 陈真珍，李伟波. 循证医学在神经内科硕士研究生临床教学中的应用[J]. 大众科技，2013， 5：239-240.
[8] 夏学巍，杨丽莎，梁志清，等. 循证医学在外科临床实习教学中的应用与思考[J]. 华夏医学，2009， 5：954-955.
[9] 王志强，张建华，杨建宝，等. 循证医学教学法对医学生临床实习中理论和实践成绩的影响[J]. 卫生职业教育，2013，11：91-93.
[10] 赵宏. 循证医学教学法与传统教学法在神经内科实习教学中的效果分析[J]. 中国医学工程，2013， 5：188-189.
[11] 孔岩，徐耑，段晓宇，等. 神经内科专业学位研究生培养质量的思考与探索[J]. 华章，2013， 1：199-200.
[12] 胡靖. 临床诊断思维问卷中文版修订及应用研究[D].中南大学，2012.
[13] 刘鸣，赵美英. 循证医学在神经疾病中的应用[J]. 中国实用内科杂志，2007， 8：638-640.
[14] 陆王锋，李宏. 浅析循证医学在临床实习中的应用[J]. 西北医学教育，2008， 4：821-822.
[15] 陈莉芬，邓芬，陈阳美. 临床实习教学中应重视循证医学思维的培养[J]. 重庆医学，2008，10：1124-1125，1131.
[16] 孙晶. 临床医学专业本科生神经内科临床见习教学体会[J]. 考试周刊，2011，82：213.
（收稿日期：2014-05-16）
相关热词搜索： 急诊 内科 临床 实习 观察