【摘要】目的：探讨先天性十二指肠梗阻临床特点及诊治方法。方法：对52例先天性十二指肠梗阻患儿临床资料进行分析。结果：52例十二指肠梗阻患儿中肠旋转不良35例，十二指肠闭锁狭窄11例，环状胰腺6例，行Ladd手术35例，十二指肠隔膜切除肠管纵切横缝术8例，十二指肠菱形吻合术9例，52例中48例痊愈，4例自动出院。结论：先天性十二指肠梗阻常见病因为肠旋转不良、十二指肠闭锁狭窄、环状胰腺，通过早期诊断，采取合理手术和围手术期治疗，效果较好。
【关键词】十二指肠梗阻；诊治
【中图分类号】R574.2 【文献标识码】A 文章编号：1004-7484（2012）-04-0401-02
先天性十二指肠梗阻是先天性消化道畸形中较为常见的一组疾病，常见的原因有：先天性肠旋转不良，先天性十二指肠闭锁及狭窄，环状胰腺。它们的临床症状十分类似，术前作出病因诊断有时较为困难。我院从1998年～2009年共收治先天性十二指肠梗阻52例，现分析讨论如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料：本组共52例，男36例，女16例，年龄最小6小时，最大2个月。早产儿12例，低体重儿15例，包括肠旋转不良35例（67%）；十二指肠闭锁与狭窄11例(21％)，其中隔膜型十二指肠狭窄8例，十二指肠闭锁3例；环状胰腺6例(12％)。
1.2 伴发畸形：本组患儿伴发畸形皆为肠旋转不良患儿伴发出现，包括美克尔憩室2例，腹裂1例。
1.3 手术方式：本组35例肠旋转不良均行Ladd’s手术解除索带压迫，术中见合并肠扭转20例，并行扭转复位术，7例发生肠坏死，行肠切除肠吻合术，1例为腹裂患儿合并肠旋转不良，行腹裂修补术同时行Ladd’s手术，2例合并美克尔憩室行楔形切除肠吻合术；十二指肠闭锁与狭窄11例中，隔膜型狭窄8例行隔膜切除，肠管纵切横缝术；十二指肠闭锁3例、环状胰腺6例，行十二指肠菱型吻合术。
2.结果
52例患儿中48例治愈，4例手术后放弃治疗，术后并发症主要包括粘连性肠梗阻(3例)、吻合口瘘(2例)、切口裂开(5例)、肺炎(8例)、新生儿硬肿症(3例)。
3.讨论
引起先天性十二指肠梗阻的胚胎发育异常可分为内源性或外源性病变两种，内源性发育异常是由于胚胎12周十二指肠生长发育阶段肠管自身空化不全或停滞导致闭锁、狭窄或隔膜，而肠管外源性压迫造成的梗阻则是由先天性肠旋转不良索带和环状胰腺造成的［1］。本组最常见病因为肠旋转不良，其次为十二指肠闭锁狭窄，再次为环状胰腺。
先天性十二指肠梗阻的共同特征是高位肠梗阻，即由此导致的频繁胆汁性呕吐。任何羊水过多的孕妇都应该考虑是胎儿高位肠梗阻的表现［2］，部分患儿可以发现胃、十二指肠扩张征象，尤其见于十二指肠闭锁及狭窄严重的患儿，多在生后1～2天即发现频繁呕吐。本组3例十二指肠闭锁，就诊时间最早l例出生6小时，最晚1例出生后2天。8例十二指肠狭窄中有3例呕吐发生于出生后2天，进行性加重，其余6例症状出现稍晚，平均6天。肠旋转不良呕吐发生时间不定，但相对较晚，生后多有正常胎粪排出。环状胰腺呕吐出现时间取决于梗阻程度，如为完全梗阻亦可类似十二指肠闭锁，生后不久即出现症状。
腹部平片卧立位检查是小儿先天性十二指肠梗阻的必须常规检查，单泡征，双泡征，三泡征是十二指肠梗阻特异性征像，以双泡征最为常见，对于不能耐受上消化道造影的新生儿，腹部平片表现具有诊断性价值。上消化道造影和钡剂灌肠检查是外科手术方法选择的必要依据，空回肠位置分布异常和回盲部位置异常是肠旋转不良的重要诊断征象，但是对于回盲部位置正常的肠旋转不良钡剂灌肠易造成假阴性，本组有3例钡剂灌肠回盲部位置正常，但手术结果证实为肠旋转不良。空肠上段呈螺旋状改变多提示合并中肠扭转，病情较重，需及时手术治疗。超声检查肠系膜上血管的相对位置关系对肠旋转不良及合并肠扭转的诊断亦有重要价值。发现肠系膜上动脉及肠系膜上静脉的位置异常应高度怀疑肠旋转不良。一旦测及肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉形成的“漩涡征”，肠旋转不良合并扭转的诊断即可成立，应急诊手术治疗［3］。十二指肠狭窄空回肠位置分布正常与肠旋转不良容易鉴别.但当狭窄严重时，造影剂不能到达梗阻远端肠管，此时需钡剂灌肠检查鉴别。
手术是治疗十二指肠梗阻的唯一方法。一旦确诊即应手术探查，术中应考虑多种梗阻因素并存和并发其他消化道畸形的可能，应细致全面探查以防漏诊。手术方式根据不同的病理类型而定：对先天性肠旋转不良患儿，采用传统的Ladd’S手术可取得较好的效果；肠扭转复位，松解压迫十二指肠的腹膜索带后，应注意松解空肠起始部的膜状黏连，将十二指肠和空肠起始部沿脊柱右侧垂直而下直达盆腔，阑尾切除后将盲肠和结肠置于腹腔左侧，不必试图将盲肠置于正常的解剖位置上，这种措施很难做到，即使勉强做到也将造成再次梗阻［4］；十二指肠隔膜患儿行十二指肠纵行切开，隔膜切除，十二指肠横形缝合术，手术要特别注意避免损伤或缝扎十二指肠乳突，环状胰腺及十二指肠闭锁者行十二指肠十二指肠菱形吻合术，其能保持消化道的连续性。捷径较短。符合生理，避免产生无功能盲袢。
围手术期治疗十分重要。术前十二指肠梗阻患儿常因频繁呕吐，多有肺炎、脱水、电解质紊乱、低蛋白血症，营养不良，且常见早产低体重儿，故术前多需积极对症治疗，补液抗感染，纠正水、电解质紊乱，支持治疗输白蛋白、血浆，新生儿尤其是早产儿体温调节机制差，应置暖箱保暖，预防并发肺炎和硬肿症。术后此类患儿肠功能恢复慢，禁食时间长，故需积极支持治疗，期间应根据患儿的临床表现和生化指标综合分析，保持内环境稳定，给予静脉高营养，间断输血浆、白蛋白等，保持正氮平衡。肠功能恢复后饮食应坚持少量多次，根据患儿消化道反应逐步增加。
对于先天性十二指肠梗阻我们应引起足够重视，通过提高早期诊断、积极的术前准备、选择合理的手术方式及良好的围手术期营养支持和护理，可取得较好的效果。
参考文献
［1］ 张钦明，陈永卫，侯大为，等.先天性十二指肠梗阻再次手术原因分析.中华小儿外科杂志，2005，2：108-109.
［2］ 吴晔明，主译.小儿外科原则.第2版.北京：北京大学医学出版社，2006：501-502.
［3］ 张玉林，马汝柏，王峥嵘，等.超声诊断小儿肠旋转不良［J］.中华超声影像学杂志，2000，9(4)：225-227.
［4］ 李正，王慧贞，吉士俊，等.实用小儿外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：680-683.
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