【摘 要】目的：探讨盆腔腹膜结核的临床特点和诊断方法。方法：分析l5例女性盆腔腹膜结核的误诊原因。结果：10例患者误诊为卵巢肿瘤，子宫内膜异位症3例，腹水待查2例，后经术后病理诊断为结核。结论：女性盆腔腹膜结核临床表现复杂多样，多伴有与卵巢癌、内膜异位症相似的盆腔包块、腹水及血清CA125升高等，腹腔镜探查加病理检查是对可疑病例确诊的可靠方法。
【关键词】盆腔；腹膜结核；误诊
【中图分类号】R526.04 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4739-01
随着全球结核病疫情呈上升趋势，女性盆腔腹膜结核发生率在逐步升高，结核累及盆腔腹膜及生殖器官后，形成粘连性盆腔包块、腹水、不孕等，与卵巢肿瘤、子宫内膜异位症较难鉴别。本文对2000年9月～2008年9月诊治的15例盆腔腹膜结核患者的误诊原因进行了分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
年龄13～68岁。42岁年龄段占10例。均已婚。本组均无肺结核治疗史。临床表现及体征：13例表现为腹痛、腹胀，9例有不明显消瘦史；8例腹围明显增大，3例有低热史， 15例均无盗汗、不规则阴道流血史；8例妇科检查可触及盆腔肿块，边界不清，活动度差；腹部均无柔软感，3例移动性浊音阳性。辅助及实验室检查：14例B超检查示盆腔囊性或囊实性混合包块，子宫界限欠清，有腹腔积液8例（3例大量腹腔积液）；X线检查示无肺部结节；血象升高不明显，CA125最高849.30 kU/L，最低350kU/L。腹水找脱落细胞5例，均阴性，表现为渗出液，13例PPD试验阴性，2例未作DDP试验。
1.2 误诊情况
本组误诊为卵巢肿瘤10例（其中5例误诊为卵巢癌），子宫内膜异位症3例，腹水待查2例。
1.3 方法
本组均行腹腔镜探查术，术中10例见盆腔广泛性粟粒样结节，腹膜增厚，2例患者大网膜呈饼状，子宫及双附件包埋盆底，肠管广泛粘连，腹水呈草绿色，约1000mL；术中取多点活组织行冰冻活检，术后病理12诊断为结核，3例卵巢可见巧克力样积液及盆腔多部位紫蓝色结节并粘连，但病理检查诊断陈旧结核、无内膜异位。
2 结果
术后常规行抗结核等治疗，症状、体征明显好转。随访时间3～18个月，，11例抗结核治疗已结束，临床症状消失，B超检查无异常，其中3例婚后3年未孕；另1例仍在抗结核治疗中，临床症状明显缓解，B超检查无盆腔积液及包块。
3 讨论
由于结核性盆腔腹膜炎的临床表现复杂多样，可有腹水型、腹块型、干酪溃疡型、腹痛型、隐匿型等多种。而卵巢癌及内膜异位症亦常表现为盆腔包块及腹水，当对本病认识不足或警惕性不高时，易偏重单纯考虑本科疾病的诊断，只注重与本科有关的症状、体征，思维方式受专业局限，故易产生主观片面性；且腹水并非恶性肿瘤所特有，腹膜炎症对腹膜的刺激，肿瘤压迫、淋巴管阻塞和通透性增加及腹膜间质水肿，都是腹水产生的原因。
3.1本组既往均无结核史，无典型的结核中毒症状和无腹壁柔韧感的体征，导致临床误诊。因此，对不同临床表现的病例应全面考虑，不要轻易排除结核诊断的可能。
3.2鉴于目前虽然有些辅助检查对结核与肿瘤的鉴别有帮助，但一般特异性不高，如肿瘤标志物CA125，有研究显示：CA125升高在卵巢癌诊断中，对非绝经期女性其敏感性为5O ，特异性为69 ；对绝经期女性尤其是下腹部肿瘤的妇女，其敏感性为84 ，特异性为92 ，在子宫内膜异位症中肿瘤标志物CA125也可表现升高，故在本组病例中，由于未能系统分析CA125升高的意义，从而做出了腹水性质为恶性及卵巢肿瘤、内膜异位症的临床误诊；
3.3 PPD试验，未考虑到PPD试验受许多因素影响，特别是在重症结核病等情况下，可能为阴性结果及腹水有关生化检查阴性表示结核静止状态可能，而阳性检查更有助于结核活动的诊断。
3.4国外近年有学者认为浆膜腔积液生化检测，腺苷脱氨酶（ADA）值升高，是诊断结核的很好的生化指标，并被用来作为诊断依据 。结合本组资料看，在临床上确有一些腹块型结核性腹膜炎与子宫、附件肿瘤较难区别，但结核与肿瘤（尤其恶性肿瘤）的处理方式截然不同，3.5腹腔镜对存在临床症状的慢性盆腹膜炎的诊断有重要意义，可早期明确诊断并及时进行针对性治疗。术中活检如为肿瘤，则中转开腹切除肿瘤；如为结核，术后应系统进行抗结核治疗。故作者认为，对有条件进行手术处理的患者应及早进行腹腔镜探查术。腹腔镜检查为一微创侵入性操作，损伤小，出血少，恢复快；同时腹腔镜具有广角、放大作用，能发现直径l～2 mm粟粒样结节，而B超、CT、MRI等一般只能发现直径l～2 cm以上的病灶，对微小病灶分辨率低。为进一步确诊或看到在肉眼下不易区分的病变时，可以在腹腔镜直视下取可疑组织送病理检查，提高确诊率。目前腹腔镜检查是近年来广泛开展的一项不孕症检查方法，为避免误诊、误治，腹腔镜探查术对盆腔包块可作为诊断金标准。目前肺外结核被公认为是艾滋病的一种“指向性疾病”。而我国艾滋病疫情形势也不容乐观。因此，女性盆腔腹膜结核应该引起我们临床医生足够重视，提高对本病认识，正确诊断本病
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