下背疼痛是一种慢性疾病状态，是指下部腰椎、腰骶区或骶髂区的疼痛。可见于任何年龄，以30～50岁发病多见（尤其是从事需经常弯腰>45°的工作者）。下背疼痛是我国最常见的健康问题之一，约10%的成年人在近1年内有过下背疼痛，而一生中有过下背疼痛的成年人高达50%～80%。笔者发现，临床上下背疼痛的误诊病例数不少，比如把良、恶性肿瘤误诊为脊柱关节病，把纤维肌痛综合征误诊为脊柱关节病等，这不仅耽误了患者最好的治疗时机，而且还可能造成难以挽回的损失。因此，做好鉴别诊断避免误诊的意义重大。
掌握可引起下背疼痛的原因
引起下背疼痛的疾病大致可分为3大类：机械性下背疼痛、非机械性下背疼痛和内脏疾病导致的下背疼痛，其中以机械性下背痛最常见，约占总数的97%，尤其以背部肌肉韧带损伤多见（70%）。其次是内脏疾病导致的下背疼痛（2%）和非机械性下背疼痛（1%）。机械性和非机械性下背疼痛主要源自脊柱结构，包括韧带、小关节、脊柱旁肌肉和筋膜、血管、纤维环、骨膜及脊髓神经根的病变；而内脏疾病导致的下背疼痛主要因该脏器与感到疼痛的部位由同一脊髓节段的神经支配所致。真正因椎间盘和椎小关节退行性变及脊柱关节病导致的下背疼痛仅分别占总数的10%和0.3%。
仔细问诊，了解患者的临床特点
患者年龄、性别及起病急缓可为诊断提供线索下背疼痛的疼痛程度及性质呈多样化，既可表现为轻微不适，也可表现为严重疼痛，甚至可影响睡眠。疼痛可呈局部性，也可呈弥漫性；既可为钝痛，也可为放射性疼痛（如坐骨神经痛）或牵涉性疼痛（由内脏或脊髓疾病引起）。可因坐姿不正确而缓慢出现，也可因外伤而突然发生。可持续数天、数周、数月甚至数年。
<45岁急性发病最常见的原因是过度劳累、扭伤或外伤。较年轻的成年人逐渐发生的下背疼痛提示潜在的骨异常，如脊柱关节病或椎体前移。
青春期男性缓慢发病高度提示脊柱关节病。
>65岁的老年人则以肿瘤、骨质疏松压缩性骨折、椎管狭窄和主动脉瘤更常见。老年人因肥大性退行性变和退行性脊柱前移导致的椎管狭窄比年轻人更多见。对于已有冠心病或存在冠心病的多个危险因素的下背疼痛老年人应怀疑有无动脉瘤。
明确疼痛性质、部位及疼痛是否放射
强直性脊柱炎常为臀部、骶髂区深部或腹股沟部位的隐痛或钝痛，可放射至髂嵴、大转子或大腿后侧，但不会放射到膝关节以下部位，常会在下半夜痛醒。
腰椎间盘突出症
多为下背部钝痛，夜间平卧可减轻，如压迫坐骨神经时可出现放射到膝关节以下部位如小腿外侧、足背或足趾的刺痛或麻木感。
脊柱侧弯引起的下背疼痛
多为一侧背部钝痛，改变姿势后症状可缓解。
源自肾脏病变的疼痛
则多为肾区的持续性钝痛，可放射到腹股沟或外生殖器部位。
区分是机械性下背疼痛还是炎性下背疼痛
机械性下背疼痛
因疼痛、肌紧张和脊柱旁肌肉痛引起的背部活动受限是机械性下背疼痛的共同特点，机械性下背疼痛随活动而加重及不伴晨僵现象或晨僵时间短。
炎性下背疼痛需满足以下5项中的4项：①起病年龄<45岁；②隐匿起病；③持续时间>3个月；④活动后减轻；⑤有晨僵现象。炎性下背疼痛是脊柱关节病的重要特点之一，下肢非对称性炎性关节炎可增加诊断的可能性。
值得注意的是，有许多其他疾病也存在炎性下背疼痛的一些特点：①纤维肌痛综合征：其引起的慢性下背疼痛和僵硬感也是在休息时加重，随伸展运动或活动而减轻，但患者多伴随疲劳、失眠、焦虑及分散的压痛点等；②腰椎骨质增生症：也表现为下背部疼痛和僵硬，休息后、夜间或晨起时加重，稍活动后疼痛减轻，但活动过多或劳累后则疼痛又加重，天气寒冷或潮湿时症状也常加重；③典型的内脏疾病或肿瘤：其引起的下背疼痛通常为持续性疼痛，不因活动而加重，也不因休息而缓解，常在夜间加重。
了解者姿势及日常活动对症状的影响这也是鉴别诊断的重要参考点：①椎间盘突出症：下背疼痛多在前倾位缓解，平时喜屈髋、屈膝和侧卧位，打喷嚏、咳嗽时加重；②椎管狭窄：下背疼痛症状常在休息、弯腰或坐姿时减轻，站立不动不能缓解疼痛，而在脊柱伸直时疼痛加重；③腰椎骨质增生症：下背疼痛多在平卧、背靠沙发或躺椅上可减轻；④由肿瘤或感染引起的下背疼痛在平躺后症状不能缓解。
伴随症状的获得有利于鉴别诊断有一侧下肢的无力、疼痛或麻木需考虑腰间盘突出症或椎管狭窄；如同时伴有间歇性跛行则高度怀疑椎管狭窄症；伴发热或不明原因的体重下降需考虑有无肿瘤；伴排尿疼痛或排尿困难需考虑泌尿系统疾病如慢性前列腺炎等。
对症治疗数周无效者。则要考虑少见疾病多数的下背疼痛能自愈，70%的下背疼痛在2周内好转，90%在1个月内好转，只有5%的患者持续时间>6个月。故如果经一般的对症处理数周后症状仍不能缓解，尤其是经对来自肌肉、关节或神经病变的疼痛有较好疗效的非甾类抗炎药（NSAIDs）治疗无效者，则应怀疑一些少见的疾病，如内脏疾病或肿瘤导致的下背疼痛，以及抑郁症、躯体化形式障碍或诈病（健康人为达到某种目的而故意模拟或夸大躯体或精神障碍或伤残的行为等）。
细致地进行体格检查
定位具体的压痛部位 特定部位的局部压痛对于诊断很有意义的，往往提示为背部本身的病变而非骨盆内或腹膜后疾病。
腰椎间盘突出症在椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并向小腿或足部放射。
腰肌劳损下背部的肌肉起止点附近或神经肌肉结合点有固定压痛点，在压痛点进行叩击或触压，疼痛感可减轻，提示腰肌劳损。
纤维肌病综合征 具有双侧臀外上象限的臀肌前皱襞处、大粗隆后方的大转子后2cm、斜方肌上缘中点、及肱骨外上髁远端2cm处等9对压痛点中至少11个有压痛时考虑纤维肌痛综合征。
脊柱关节病骶髂关节有叩痛及压痛，“4”字试验阳性，如同时伴外周关节附近的肌腱端触压痛则高度提示脊柱关节病。
腰椎骨关节炎其引起的下背疼痛主要来自椎体或椎小关节的退行性变，因椎小关节同时受来自2个椎体水平的感觉神经支配，故要准确定位压痛点较困难，但与腰肌劳损一样，腰椎骨关节炎患者喜按摩，因按摩和叩击局部症状可得到缓解。
了解脊柱活动受限程度虽然脊柱受限并不能强烈提示任何特异性诊断，很多疾病如腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎及脊柱退行性变等均可出现脊柱活动受限。腰间盘突出症主要脊柱前屈、旋转和侧弯受限，如不合并椎管狭窄，则后伸不受限。而强直性脊柱炎和脊柱退行性变晚期为各方向均受限，扩胸度<2.5 cm对诊断强直性脊柱炎有较高特异性，但不敏感。如脊柱在短期内迅速出现活动受限，且无外伤史及影像学上脊柱无相连的骨赘形成及竹节样变，则应怀疑有无盆腔、腹膜后或脏器的肿瘤。
注意有无马尾神经受压症状如会阴部的感觉减退、膀胱和尿道括约肌功能异常等，这对某些占位性病变如神经鞘膜瘤等诊断有帮助。直腿抬高试验异常（<60°）伴下肢肌腱反射减退或消失及感觉减退是脊髓神经根和坐骨神经受累的特征。同侧直腿抬高试验对诊断椎间盘突出症敏感，但不特异，而对侧直腿抬高试验阳性（对侧腿抬高时可产生坐骨神经痛症状）不敏感，但高度特异。
警惕三类重点人群，及时行影像学和实验室检查
在问诊及体格检查之后，应该有针对性的进行影像学检查，基层医院无检查设备时，应建议患者至上级医院检查，以下是几类需要进一步检查的患者。
第一类对于年龄>50岁、有外伤或有提示系统性疾病的特点，如发热，不能解释的体重下降，有肿瘤病史，神经损伤，酒精或药物滥用等的患者应尽早行影像学检查。对于怀疑系统性疾病者，应进一步检查血沉、全血细胞计数、血生化、血培养及肿瘤标记物等。对于有血钙和血磷水平的异常应考虑到原发性甲状旁腺功能亢进症、低磷软骨病及多发性骨髓瘤等。
第二类多数无感染、肿瘤或炎性疾病的患者经简单的对症处理，在发病4～6周内症状会有明显缓解，如仍不能改善者也应行影像学检查。X线平片对诊断早期肿瘤或感染的敏感性差，而CT或MRI较敏感，还能发现平片难以发现的椎间盘突出和椎管狭窄。
第三类有炎性下背疼痛的患者应行骶髂关节的影像学检查，包括X线平片、CT或MRI，尤其是CT或MRI有助于对早期强直性脊柱炎的诊断。判断骶髂关节炎最可靠的影像学改变是骶髂关节中下1/3～1/2的边缘侵蚀和糜烂（尤其是髂骨面）。
需要注意的是，>30岁的健康人群，无糜烂且分界清楚的髂骨端不均、硬化、关节间隙局限性狭窄及关节附近边界清楚、有清晰硬化边的小囊变都不应视作病变表现。正常年长者的髂面边缘可有模糊，韧带部骨皮质尤其是骶骨面边缘可不规则。老年人骶髂关节的骨关节炎可表现为关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、关节前缘骨质增生以至骨桥形成，易与骶髂关节炎相混淆。在观察骶髂关节病变的同时，应注意髂骨骨皮质的厚度、骨小梁变化及椎间孔的大小等，有些骨质疏松患者也可出现类似于骶髂关节侵蚀性改变，但可通过骨皮质变薄和骨小梁稀疏来鉴别。
专家结语
引起下背疼痛的疾病多种多样，最后的确诊需要医生详细地采集临床资料，并作仔细分析。另外，在确诊前，医生还应考虑的三大问题：是局部疾病还是全身性疾病引起的疼痛？有无来自社会或精神上问题使疼痛扩大化？有无神经的受损？只有这样，才能减少临床上对下背疼痛的误诊和漏诊。
相关热词搜索： 误诊 理清 延误 病情 诊断