总结上述各病例的病因构成，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群收集在海军总医院血液科收治的93例单纯血小板减少的住院患者，其中，男性30例，女性63例，年龄12～88岁，中位年龄46岁。初诊患者（发现血小板减少未曾治疗的患者，下同）40例，非初诊患者（经治疗过后再次复发的患者，下同）53例。所有患者均同意使用其临床资料进行病因分析。
1.2 病例选择
患者入院时行血常规检查，连续两次结果显示：血小板计数<100×109/L，白细胞及红细胞数无明显异常，Hb：男90～160 g/L，女90～160 g/L，有或无出血表现。
1.3 观察内容
病因构成比例；病因与性别关系；血小板减少程度与疾病类别之间的相关性。
1.4 实验室及辅助检查
所有患者至少行2次血常规检查，至少包括末梢血及静脉血各1次，以排除假性血小板减少症。所有患者均行肝肾功能、骨髓象、ANA抗体、ENA抗体谱、HIV抗体、肝炎病毒抗原抗体、淋巴细胞亚群、甲状腺功能、碳13呼气试验、肝胆胰脾超声等相关检查；另外，根据不同患者的需要选择进行骨髓活检、骨髓免疫分型、染色体、骨髓融合基因、胸部或/和腹部CT、淋巴结病理活检等多种检查。
1.5 诊断方法
所有血液系统疾病均参考《血液病诊断及疗效标准》[1]和《血液病学》[2]为诊断标准，所有非血液系统疾病均参考《实用内科学》[3]为诊断标准。
1.6 临床表现
大部分患者以发现不同程度的出血而就诊，少部分患者因体检时发现血小板减少就诊。出血症状以皮肤出血最常见，占76.3%（71/93）；口腔黏膜、牙龈出血占34.4%（32/93）；消化道出血占3.2%（3/93）；月经过多者占19.0%（12/63）。3例已经确诊系统性红斑狼疮（SLE）的患者有面部红斑、脱发等特征性表现，5例干燥综合征患者有口干眼干症状，其中2例有龋齿。
1.7 统计方法
采用SPSS 13.0统计学软件分析所收集的数据，计数资料以[n（%）]表示，两组间比例的比较使用χ2检验或Fisher确切概率法P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病因分布情况
93例患者中，血液系统良性疾病患者共66例（占80.0%），年龄12～86岁，平均58.5岁。血液系统恶性疾病患者共9例（占9.7%），年龄32～86岁，平均49岁。非血液系统疾病18例（占19.4%）年龄20～88岁，平均49.5岁。血液系统疾病与非血液系统疾病男女构成比例差异无统计学意义（χ2=3.223，P=0.073）；血液系统良性疾病与非血液系统疾病男女构成比例差异无统计学意义（χ2=3.500，P=0.061）；血液系统良性疾病与血液系统恶性疾病的男女构成比例差异无统计学意义 （χ2=0.106，P=0.744）。具体病种分布情况见表1。
2.2 血小板减少情况
血液系统良、恶性疾病及非血液系统疾病治疗前，血小板数值分布比例差异无统计学意义（3组间两两比较，P>0.05），见表2。
3 讨论
多数情况下，血小板不同程度的减少是作为很多疾病的一种伴随症状或并发症，并不是以一种单纯的疾病形式存在。引起该症状或并发症的疾病有很多种，主要分为血液系统疾病和非血液系统疾病两大类。资料显示血液系统良性疾病占有较高的比例，并且以ITP居多。一些非血液系统疾病，如：系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合性结缔组织病等也常以单纯血小板减少为首发表现。大部分白血病和骨髓增生异常综合征也会出现血小板减少，但常伴有白细胞和/或血红蛋白的异常。
在观察的93例患者中总结出该类疾病有以下特点：①无论是血液系统疾病还是非血液系统疾病，临床出血症状的严重程度主要与血小板数量有关，而与疾病种类无明显相关性。②部分以单纯血小板减少为首发症状的SLE患者，在疾病初期因症状不明显，抗核抗体、RO-52、Sm抗体等检查结果为阴性，造成SLE难以确诊，但随着时间延长和疾病的进展，最长可达数年，最后确诊SLE。我们所观察的患者中，最终诊断SLE的有3例，其病史最长者从发现血小板减少到诊断SLE历时3年。给予我们提示：一定要对单纯血小板减少的患者，尤其是治疗效果欠佳的患者进行随访，定期复查抗核抗体、ENA抗体谱。③外周血涂片检查对于诊断、鉴别血液系统相关疾病尤其是恶性血液系统疾病非常重要，但对于仅以血小板减少为表现的病例，大部分均为非恶性造血细胞疾病，少数以血小板减少为首发表现的MDS患者往往也不存在原幼细胞明显增多，故病因检出率不高。④该组病例中以首次发现血小板减少即来就诊的患者占40例，非初诊患者占53例。在这40例初诊患者中，以免疫性血小板减少症居多，共计25例；另外，结缔组织病4例、急性髓系白血病3例、系统性红斑狼疮2例；再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓转移癌、干燥综合征、、药物性血小板减少均为1例。在初诊患者中ITP所占比例为62.5%（25/40），相对于非初诊患者中ITP比例75.5%（40/53），差异无统计学意义（χ2=2.277，P=0.131）。
该组病例中有因服用抗癫痫药物并发血小板减少1例，目前已经确认能够引起单纯血小板减少的药物有抗结核药利福平[4]、异烟肼，另外还包括肝素、金鸡纳生物碱、抗风湿药、抗菌药物、镇静及抗惊厥药物、抗过敏药、非甾体抗炎药、利尿剂等[5]均有可能引起血小板减少。
祝文娟[6]曾报道4例将以单纯血小板减少为首发症状的MDS误诊为ITP的病例，报道中所有患者均以单纯血小板减少为首发表现，白细胞及红细胞正常，未见有原始幼稚细胞增多等其他异常表现。ITP与MDS患者的巨核细胞在数量和形态上存在区别[7]，所以必须同时检查骨髓细胞形态，必要时行MICM检查加以鉴别。李能霞[8]对349例妊娠合并血小板减少患者回顾性调查中发现，以妊娠期血小板减少最为常见，占52.72%，免疫因素占35.82%，其他原因占11.46%。我们收集的93例患者中，ITP是比例最高的一种，在无原发病的典型临床表现时，应首先考虑该种疾病。而非ITP的患者仍占了30.2%，因此，骨髓象检查是非常重要的一种检查手段。非血液系统疾病中，SLE的诊断较难，因疾病初期其临床表现以及实验室检查往往不够诊断标准，特别是部分患者仅以单纯性血小板减少为最初症状，并且不伴有自身免疫指标的异常和任何特征性临床表现，极易误诊为血液病[9]。血小板减少是SLE常见并发症之一，大约占SLE患者的7%～30%[10]。脾亢患者一般引起全血细胞减少，至少表现为血小板及白细胞减少，但也有少部分患者出现单纯的血小板减少，临床上曾有因肝硬化导致脾大引起的血小板减少误诊为ITP的报道[11]。
从收集的资料分析，以单纯性血小板减少为首发症状的患者中，部分非ITP患者包括骨髓增生异常综合征、系统性红斑狼疮、结缔组织病等，临床表现及辅助检查均与ITP相似，骨髓象可见巨核细胞成熟障碍伴或不伴巨核细胞增多，故在对单纯血小板减少的病人诊断ITP时必须慎重。目前越来越多的研究证实ITP是一种免疫性疾病，并根据部分患者仅出现血小板减少而并未出现紫癜的情况， 2007年及2009年美国血液学年会工作组建议使用免疫性血小板减少症代替既往使用的特发性血小板减少性紫癜、免疫性血小板减少性紫癜，并分为原发性ITP和继发性ITP。
以单纯血小板减少为原因来该院住院的患者，大多为非初诊患者，因此初诊血小板减少病例相对较少，我们所搜集的93例病例中可能不能切实的反映单纯血小板减少患者的病因，需要更多的临床中心参与调查方能获得更多的样本量和更精确的病因比例。
综上所述，针对以单纯血小板减少为首发症状的病例，不能仅靠血常规简单做出诊断，需同时检查骨髓细胞学、ANA、ENA抗体系列、B超、肝炎病毒抗原抗体、甲功等加以确诊。临床医生应充分了解病史，详细体格检查，合理选择实验室检查，积极追踪随访，将有助于准确诊断并避免误诊。
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（收稿日期：2016-04-28）
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