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公共场所卫生许可管理办法（全套资料含6个附件附表）
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公共场所卫生许可管理办法（全套资料含6个附件附表）
1 X XX 省 公共场所卫生许可管理办法
第一条
为规范我区公共场所卫生许可行为，根据《中华人民共和国行政许可法》《公共场所卫生管理条例》《公共场所卫生管理条例实施细则》《XX 省人民政府关于取消和调整一批行政审批事项的决定》（X 政发〔2014〕16 号）等法律法规和规章，结合我区实际，制定本办法。
第二条
本办法适用于各级卫生健康行政部门开展公共场所卫生许可管理工作。
第三条
县级以上卫生健康行政部门负责本行政区域内的公共场所卫生许可审批工作。
民航、铁路部门所属的卫生主管部门负责管辖范围内公共场所的卫生许可管理工作。
第四条
纳入 XX 省公共场所卫生监督范围的公共场所，应当办理公共场所卫生许可证。
第五条
公共场所经营者申请办理卫生许可证的，应当向当地卫生健康行政部门提交下列资料：
(一)《XX 公共场所卫生许可证(新办)申请表》,申请表内附法定代表人或负责人身份证明复印件；
(二)营业执照正副本原件及复印件；
(三)公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；
2
(四)与卫生相关的主要设备和设施目录清单；
(五)由取得计量认证的检测机构出具的 1 年内的公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的,还应当提供 1 年内的集中空调通风系统卫生检测或评价报告；
(六)公共场所从业人员名单和相应的健康合格证明；
（七）公共场所卫生管理制度；
（八）委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明。
第六条
许可实施机关对申请人提出的卫生行政许可申请，应当根据下列情况分别作出处理：
（一）申请事项依法不需要取得行政许可的，应当即时告知申请人；
（二）申请事项依法不属于卫生健康行政部门职权范围的，应当即时作出不予受理的决定，并告知申请人向有关行政机关申请；
（三）申请材料存在错误且可以当场更正的，应当允许申请人当场更正；
（四）申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当当场或者在 5 日内一次性告知申请人需要补正的全部内容。
逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。
（五）申请人选择告知承诺方式申请《公共场所卫生许可证》的,应当按照《XX 回族自治公共场所卫生许可告知承诺管理办法》有关规定实施。
3 第七条
县级以上卫生健康行政部门应当自受理公共场所卫生许可申请之日起 20 日内，完成申请资料审查和现场审核工作，符合规定条件的，作出准予公共场所卫生许可的决定；对不符合规定条件的，作出不予行政许可的决定并书面说明理由。
第八条
公共场所卫生许可证应当载明编号、单位名称、法定代表人或者负责人、经营项目、经营场所地址、发证机关、发证时间和有效期限。
公共场所卫生许可证有效期限为 4 年。公共场所卫生许可证上的经营项目,应当按照《XX 省公共场所卫生监督范围》填写。其中，住宿场所和沐浴场所经营项目，应当按照相应范围界定的细类填写。如：住宿场所（宾馆）。
第九条
卫生许可证编号格式为：市、县（区）简称+卫公证字+〔4 位初次发证年份〕+第+（4 位本行政区域发证顺序号）+号。
第十条
公共场所经营者延续公共场所卫生许可证的，应当在有效期届满 30 日前，向原发证卫生健康行政部门提出延续申请，并提交以下材料：
(一)《XX 公共场所卫生许可证(延续)申请表》； (二)《公共场所卫生许可证》原件； (三)营业执照正副本原件及复印件；
4 (四)由取得计量认证的检测机构出具的 1 年内的公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的,还应当提供 1 年内的集中空调通风系统卫生检测或评价报告； （五）委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明。
第十一条
有下列情形之一的，原发证卫生健康行政部门不予延续卫生许可证：
（一）逾期提出延续申请的，按新申请卫生许可证程序办理； （二）未在规定期限内提交经营场所检测报告（包括集中空调通风系统卫生检测或评价报告），或从业人员名单和健康合格证明的； （三）提供虚假材料的。
第十二条
公共场所经营单位名称、法定代表人或者负责人、地址名称（非迁址，如变更门牌或路名）等发生变更的，应当向原发证卫生健康行政部门提出变更申请并提交以下材料：
(一）XX 公共场所卫生许可证（变更）申请表》； （二）《公共场所卫生许可证》原件； （三）变更后的营业执照正副本原件及复印件、法定代表人或者负责人身份证明复印件和变更情况说明；
（四）委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明。
公共场所经营者变更经营项目、经营场所地点的，应当向县级以上卫生健康行政部门重新申请公共场所卫生许可证。
5 变更后的卫生许可证编号、有效期限不变，原卫生许可证收回。
第十三条
公共场所经营单位卫生许可证遗失或损坏的，应及时向原发证卫生健康行政部门申请补发，并提交以下资料：
（一）《XX 公共场所卫生许可证（补发）申请表》； （二）营业执照正副本原件及复印件； （三）法定代表人或负责人身份证明复印件； （四）损坏了的卫生许可证或复印件； （五）委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明。
补发的卫生许可证沿用原证号，批准日期为准予补发日期，并在该日期后打印“补发”字样，原有效期限不变。
第十四条
有下列情形之一的，原发证卫生健康行政部门应当注销其卫生许可证：
（一）《中华人民共和国行政许可法》第七十条规定的情形之一的； （二）被市场监督管理部门注销或吊销营业执照的； （三）经营者自行提出注销申请的。
第十五条
公共场所经营者申请注销卫生许可证或经营项目的，应提交以下材料：
（一）《XX 公共场所卫生许可证（注销）申请表》； （二）《公共场所卫生许可证》原件； （三）法定代表人或负责人身份证明复印件；
6 （四）委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明。
经审查符合条件的，卫生健康行政部门应当予以注销并出具准予注销行政许可决定。
第十六条 卫生健康行政部门依法作出新办、延续、变更和注销卫生许可证决定的，应当及时将公共场所单位名称、地址、许可证号、许可项目等相关信息予以公示。
第十七条
卫生行政许可程序结束后，县级以上卫生健康行政部门在 5 日内将“公共场所被监督单位信息卡”的内容填报至国家卫生计生监督信息报告系统，县级以上卫生健康行政部门或其指定的监督执法机构应当建立公共场所卫生监督档案。
第十八条
本办法规定的卫生行政许可期限以工作日计算,不含法定节假日。
第十九条
本办法由 XX 省卫生健康委员会负责解释。
第二十条
本办法自 2019 年 1 月 18 日施行，有效期至 2024年 1 月 17 日。
附表：1.XX 公共场所卫生许可证（新办）申请表
2.XX 公共场所卫生许可证（延续）申请表
3.XX 公共场所卫生许可证（变更）申请表
4.XX 公共场所卫生许可证（补发）申请表
5.XX 公共场所卫生许可证（注销）申请表
6.XX 公共场所卫生许可证格式及示意图
7 表 1
XX 公共场所卫生许可证(新办) 申请表
申请事项：
申请单位：
申请日期：
X XX 省 卫生健康委制
8 明 填 表 说 明
一、本表用于申请公共场所卫生许可证（新办）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（图纸除外，建议中文用宋体小 4号字，英文用 12 号字）或复印。
四、经营项目：按照《XX 省公共场所卫生许可管理办法》第八条填写。
五、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖单位公章。
9 申请单位
经营地址
经营面积
法定代表人或负责人
电 话
联系人
电 话
经营项目
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□法定代表人或负责人身份证明复印件 □营业执照正副本原件及复印件 □公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图 □与卫生相关的主要设备和设施目录清单 □由取得计量认证的检测机构出具的 1 年内的公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的,还应当提供 1 年内的集中空调通风系统卫生检测或评价报告 □公共场所从业人员名单和相应的健康合格证明 □公共场所卫生管理制度 □委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位(签章)：
法定代表人/负责人(签字)：
年
月
日
年
月
日
10 表 2
XX 公共场所卫生许可证(延续) 申请表
申请事项：
申请单位：
申请日期：
X XX 省 卫生健康委制
11
填 表 说 明
一、本表用于申请公共场所卫生许可证（延续）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（图纸除外，建议中文用宋体小 4号字，英文用 12 号字）或复印。
四、经营项目：按照原许可项目填写。
五、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖单位公章。
12 申请单位
许可证号
经营地址
经营面积
法定代表人或负责人
电 话
联系人
电 话
经营项目
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□《公共场所卫生许可证》原件 □营业执照正副本原件及复印件 □由取得计量认证的检测机构出具的 1 年内的公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的,还应当提供 1 年内的集中空调通风系统卫生检测报告 □委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位(签章)：
法定代表人/负责人（签字）：
年
月
日
年
月
日
13 表 3
XX 公共场所卫生许可证(变更) 申请表
申请事项：
申请单位：
申请日期：
14 X XX 省 卫生健康委制
明 填 表 说 明
一、本表用于申请公共场所卫生许可证（变更）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（图纸除外，建议中文用宋体小 4号字，英文用 12 号字）或复印。
四、经营项目：按照原许可项目填写。
五、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖单位公章。
15 申请单位
许可证号
经营地址
经营面积
法定代表人或负责人
电 话
联系人
电 话
经营项目
变更内容
□单位名称
□法定代表人/负责人
□地址名称 变更前
变更后
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□《公共场所卫生许可证》原件 □变更后的营业执照正副本原件及复印件、法定代表人或者负责人身份证明复印件和变更情况说明 □委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位(签章)：
法定代表人/负责人(签字)：
年
月
日
年
月
日
16 表 4
XX 公共场所卫生许可证(补发) 申请表
申请事项：
申请单位：
申请日期：
17 X XX 省 卫生健康委制
明 填 表 说 明
一、本表用于申请公共场所卫生许可证（补发）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（图纸除外，建议中文用宋体小 4号字，英文用 12 号字）或复印。
四、经营项目：按照原许可项目填写。
五、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖单位公章。
18 申请单位
经营地址
许可证号
法定代表人或负责人
电 话
联系人
电 话
经营项目
申请补发 原因 □卫生许可证损坏 □卫生许可证遗失 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□营业执照正副本原件及复印件 □法定代表人或负责人身份证明复印件 □损坏了的卫生许可证或复印件 □委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位(签章)：
法定代表人/负责人(签字)：
年
月
日
年
月
日
19 表 5
XX 公共场所卫生许可证(注销) 申请表
申请事项：
申请单位：
申请日期：
X XX 省 卫生健康委制
20 明 填 表 说 明
一、本表用于申请公共场所卫生许可证（注销）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（图纸除外，建议中文用宋体小 4号字，英文用 12 号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖单位公章。
21 申请单位
经营地址
法定代表人或负责人
电 话
联系人
电 话
申请注销 内容 □卫生许可证：
□经营项目：
申请注销 原因
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□《公共场所卫生许可证》原件 □法定代表人或负责人身份证明复印件 □委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位(签章)：
法定代表人/负责人(签字)：
年
月
日
年
月
日
22 表 6 X XX 公共场所卫生许可证格式
内
容
字体
字号
规
格
颜
色
C C
M M
Y Y
K K
整证
391mm*29mm
卫生监督标志
36mm*36mm 100 10 0 0 底色(空心卫生监督、五星图案)
334mm*218mm 15 5 35 0 边框
350mm*235mm 36 60 75 0 卫生许可证 黑体 120
烫金色 市、县（区）简称+卫公证字+〔4 位初次发证年份〕+第+（4 位本行政区域发证顺序号）+号 宋体 24
0 0 0 100 单位名称: 法定代表人：
经营地址: 经营项目: 宋体 36
0 0 0 100 负责人: 宋体 28
0 0 0 100 有效期限: 年 月 日至 年 月 日 宋体 24
0 0 0 100 发证机关（公章）、发证日期 宋体 28
0 0 0 100
23 X XX 公共场所卫生许可证示意图
24
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附表
公共场所
全套
1 X XX 省 公共场所卫生许可管理办法
第一条
为规范我区公共场所卫生许可行为，根据《中华人民共和国行政许可法》《公共场所卫生管理条例》《公共场所卫生管理条例实施细则》《XX 省人民政府关于取消和调整一批行政审批事项的决定》（X 政发〔2014〕16 号）等法律法规和规章，结合我区实际，制定本办法。
第二条
本办法适用于各级卫生健康行政部门开展公共场所卫生许可管理工作。
第三条
县级以上卫生健康行政部门负责本行政区域内的公共场所卫生许可审批工作。
民航、铁路部门所属的卫生主管部门负责管辖范围内公共场所的卫生许可管理工作。
第四条
纳入 XX 省公共场所卫生监督范围的公共场所，应当办理公共场所卫生许可证。
第五条
公共场所经营者申请办理卫生许可证的，应当向当地卫生健康行政部门提交下列资料：
(一)《XX 公共场所卫生许可证(新办)申请表》,申请表内附法定代表人或负责人身份证明复印件；
(二)营业执照正副本原件及复印件；
(三)公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；
2
(四)与卫生相关的主要设备和设施目录清单；
(五)由取得计量认证的检测机构出具的 1 年内的公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的,还应当提供 1 年内的集中空调通风系统卫生检测或评价报告；
(六)公共场所从业人员名单和相应的健康合格证明；
（七）公共场所卫生管理制度；
（八）委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明。
第六条
许可实施机关对申请人提出的卫生行政许可申请，应当根据下列情况分别作出处理：
（一）申请事项依法不需要取得行政许可的，应当即时告知申请人；
（二）申请事项依法不属于卫生健康行政部门职权范围的，应当即时作出不予受理的决定，并告知申请人向有关行政机关申请；
（三）申请材料存在错误且可以当场更正的，应当允许申请人当场更正；
（四）申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当当场或者在 5 日内一次性告知申请人需要补正的全部内容。
逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。
（五）申请人选择告知承诺方式申请《公共场所卫生许可证》的,应当按照《XX 回族自治公共场所卫生许可告知承诺管理办法》有关规定实施。
3 第七条
县级以上卫生健康行政部门应当自受理公共场所卫生许可申请之日起 20 日内，完成申请资料审查和现场审核工作，符合规定条件的，作出准予公共场所卫生许可的决定；对不符合规定条件的，作出不予行政许可的决定并书面说明理由。
第八条
公共场所卫生许可证应当载明编号、单位名称、法定代表人或者负责人、经营项目、经营场所地址、发证机关、发证时间和有效期限。
公共场所卫生许可证有效期限为 4 年。公共场所卫生许可证上的经营项目,应当按照《XX 省公共场所卫生监督范围》填写。其中，住宿场所和沐浴场所经营项目，应当按照相应范围界定的细类填写。如：住宿场所（宾馆）。
第九条
卫生许可证编号格式为：市、县（区）简称+卫公证字+〔4 位初次发证年份〕+第+（4 位本行政区域发证顺序号）+号。
第十条
公共场所经营者延续公共场所卫生许可证的，应当在有效期届满 30 日前，向原发证卫生健康行政部门提出延续申请，并提交以下材料：
(一)《XX 公共场所卫生许可证(延续)申请表》； (二)《公共场所卫生许可证》原件； (三)营业执照正副本原件及复印件；
4 (四)由取得计量认证的检测机构出具的 1 年内的公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的,还应当提供 1 年内的集中空调通风系统卫生检测或评价报告； （五）委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明。
第十一条
有下列情形之一的，原发证卫生健康行政部门不予延续卫生许可证：
（一）逾期提出延续申请的，按新申请卫生许可证程序办理； （二）未在规定期限内提交经营场所检测报告（包括集中空调通风系统卫生检测或评价报告），或从业人员名单和健康合格证明的； （三）提供虚假材料的。
第十二条
公共场所经营单位名称、法定代表人或者负责人、地址名称（非迁址，如变更门牌或路名）等发生变更的，应当向原发证卫生健康行政部门提出变更申请并提交以下材料：
(一）XX 公共场所卫生许可证（变更）申请表》； （二）《公共场所卫生许可证》原件； （三）变更后的营业执照正副本原件及复印件、法定代表人或者负责人身份证明复印件和变更情况说明；
（四）委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明。
公共场所经营者变更经营项目、经营场所地点的，应当向县级以上卫生健康行政部门重新申请公共场所卫生许可证。
5 变更后的卫生许可证编号、有效期限不变，原卫生许可证收回。
第十三条
公共场所经营单位卫生许可证遗失或损坏的，应及时向原发证卫生健康行政部门申请补发，并提交以下资料：
（一）《XX 公共场所卫生许可证（补发）申请表》； （二）营业执照正副本原件及复印件； （三）法定代表人或负责人身份证明复印件； （四）损坏了的卫生许可证或复印件； （五）委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明。
补发的卫生许可证沿用原证号，批准日期为准予补发日期，并在该日期后打印“补发”字样，原有效期限不变。
第十四条
有下列情形之一的，原发证卫生健康行政部门应当注销其卫生许可证：
（一）《中华人民共和国行政许可法》第七十条规定的情形之一的； （二）被市场监督管理部门注销或吊销营业执照的； （三）经营者自行提出注销申请的。
第十五条
公共场所经营者申请注销卫生许可证或经营项目的，应提交以下材料：
（一）《XX 公共场所卫生许可证（注销）申请表》； （二）《公共场所卫生许可证》原件； （三）法定代表人或负责人身份证明复印件；
6 （四）委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明。
经审查符合条件的，卫生健康行政部门应当予以注销并出具准予注销行政许可决定。
第十六条 卫生健康行政部门依法作出新办、延续、变更和注销卫生许可证决定的，应当及时将公共场所单位名称、地址、许可证号、许可项目等相关信息予以公示。
第十七条
卫生行政许可程序结束后，县级以上卫生健康行政部门在 5 日内将“公共场所被监督单位信息卡”的内容填报至国家卫生计生监督信息报告系统，县级以上卫生健康行政部门或其指定的监督执法机构应当建立公共场所卫生监督档案。
第十八条
本办法规定的卫生行政许可期限以工作日计算,不含法定节假日。
第十九条
本办法由 XX 省卫生健康委员会负责解释。
第二十条
本办法自 2019 年 1 月 18 日施行，有效期至 2024年 1 月 17 日。
附表：1.XX 公共场所卫生许可证（新办）申请表
2.XX 公共场所卫生许可证（延续）申请表
3.XX 公共场所卫生许可证（变更）申请表
4.XX 公共场所卫生许可证（补发）申请表
5.XX 公共场所卫生许可证（注销）申请表
6.XX 公共场所卫生许可证格式及示意图
7 表 1
XX 公共场所卫生许可证(新办) 申请表
申请事项：
申请单位：
申请日期：
X XX 省 卫生健康委制
8 明 填 表 说 明
一、本表用于申请公共场所卫生许可证（新办）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（图纸除外，建议中文用宋体小 4号字，英文用 12 号字）或复印。
四、经营项目：按照《XX 省公共场所卫生许可管理办法》第八条填写。
五、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖单位公章。
9 申请单位
经营地址
经营面积
法定代表人或负责人
电 话
联系人
电 话
经营项目
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□法定代表人或负责人身份证明复印件 □营业执照正副本原件及复印件 □公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图 □与卫生相关的主要设备和设施目录清单 □由取得计量认证的检测机构出具的 1 年内的公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的,还应当提供 1 年内的集中空调通风系统卫生检测或评价报告 □公共场所从业人员名单和相应的健康合格证明 □公共场所卫生管理制度 □委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位(签章)：
法定代表人/负责人(签字)：
年
月
日
年
月
日
10 表 2
XX 公共场所卫生许可证(延续) 申请表
申请事项：
申请单位：
申请日期：
X XX 省 卫生健康委制
11
填 表 说 明
一、本表用于申请公共场所卫生许可证（延续）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（图纸除外，建议中文用宋体小 4号字，英文用 12 号字）或复印。
四、经营项目：按照原许可项目填写。
五、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖单位公章。
12 申请单位
许可证号
经营地址
经营面积
法定代表人或负责人
电 话
联系人
电 话
经营项目
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□《公共场所卫生许可证》原件 □营业执照正副本原件及复印件 □由取得计量认证的检测机构出具的 1 年内的公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的,还应当提供 1 年内的集中空调通风系统卫生检测报告 □委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位(签章)：
法定代表人/负责人（签字）：
年
月
日
年
月
日
13 表 3
XX 公共场所卫生许可证(变更) 申请表
申请事项：
申请单位：
申请日期：
14 X XX 省 卫生健康委制
明 填 表 说 明
一、本表用于申请公共场所卫生许可证（变更）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（图纸除外，建议中文用宋体小 4号字，英文用 12 号字）或复印。
四、经营项目：按照原许可项目填写。
五、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖单位公章。
15 申请单位
许可证号
经营地址
经营面积
法定代表人或负责人
电 话
联系人
电 话
经营项目
变更内容
□单位名称
□法定代表人/负责人
□地址名称 变更前
变更后
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□《公共场所卫生许可证》原件 □变更后的营业执照正副本原件及复印件、法定代表人或者负责人身份证明复印件和变更情况说明 □委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位(签章)：
法定代表人/负责人(签字)：
年
月
日
年
月
日
16 表 4
XX 公共场所卫生许可证(补发) 申请表
申请事项：
申请单位：
申请日期：
17 X XX 省 卫生健康委制
明 填 表 说 明
一、本表用于申请公共场所卫生许可证（补发）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（图纸除外，建议中文用宋体小 4号字，英文用 12 号字）或复印。
四、经营项目：按照原许可项目填写。
五、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖单位公章。
18 申请单位
经营地址
许可证号
法定代表人或负责人
电 话
联系人
电 话
经营项目
申请补发 原因 □卫生许可证损坏 □卫生许可证遗失 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□营业执照正副本原件及复印件 □法定代表人或负责人身份证明复印件 □损坏了的卫生许可证或复印件 □委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位(签章)：
法定代表人/负责人(签字)：
年
月
日
年
月
日
19 表 5
XX 公共场所卫生许可证(注销) 申请表
申请事项：
申请单位：
申请日期：
X XX 省 卫生健康委制
20 明 填 表 说 明
一、本表用于申请公共场所卫生许可证（注销）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（图纸除外，建议中文用宋体小 4号字，英文用 12 号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖单位公章。
21 申请单位
经营地址
法定代表人或负责人
电 话
联系人
电 话
申请注销 内容 □卫生许可证：
□经营项目：
申请注销 原因
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□《公共场所卫生许可证》原件 □法定代表人或负责人身份证明复印件 □委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位(签章)：
法定代表人/负责人(签字)：
年
月
日
年
月
日
22 表 6 X XX 公共场所卫生许可证格式
内
容
字体
字号
规
格
颜
色
C C
M M
Y Y
K K
整证
391mm*29mm
卫生监督标志
36mm*36mm 100 10 0 0 底色(空心卫生监督、五星图案)
334mm*218mm 15 5 35 0 边框
350mm*235mm 36 60 75 0 卫生许可证 黑体 120
烫金色 市、县（区）简称+卫公证字+〔4 位初次发证年份〕+第+（4 位本行政区域发证顺序号）+号 宋体 24
0 0 0 100 单位名称: 法定代表人：
经营地址: 经营项目: 宋体 36
0 0 0 100 负责人: 宋体 28
0 0 0 100 有效期限: 年 月 日至 年 月 日 宋体 24
0 0 0 100 发证机关（公章）、发证日期 宋体 28
0 0 0 100
23 X XX 公共场所卫生许可证示意图
24
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