陈仓区人民法院特邀调解员申请表
姓名
性别
出生年月
照片
民族
籍贯
出生地
政治面貌
婚姻状况
健康状况
专业技术职务
熟悉专业有何特长
学历学位 全日制教 育
毕业院校及 专 业
在职教育
毕业院校及 专 业
现工作单位及职务
通讯地址
联系方式
简
历
主要家庭成员及社会关系 称谓 姓名 出生年月 政治面貌 工作单位及职务
情况调查 请根据自身实际情况，在（ ）打√。
1.申请类别：
个人自荐（ ）
单位推荐（ ）
2.是否有调解工作经历：
有（ ）
无（ ）
如有，请说明具体调解工作经历：
3.是否具有相关专业资质（如律师、心理咨询师等）：
有（ ）
无（ ）
如有，请说明具体专业资质：
4.擅长或有意向参与调解的纠纷类型（可多选）：
婚姻家庭纠纷（ ）
相邻关系纠纷（ ）
买卖合同纠纷（ ）
劳动合同纠纷（ ）
劳务合同纠纷（ ）
金融借款合同纠纷（ ）
民间借贷纠纷（ ）
服务合同纠纷（ ）
侵权责任纠纷（ ）
知识产权纠纷（ ）
其他（请说明：
）
申请人意见
本人申请成为宝鸡市陈仓区人民法院特邀调解员，并将本人的姓名和资质、调解专长等信息列入特邀调解员名册以供当事人参考选定。本人承诺遵守法院调解相关制度，严格履行保密义务，为当事人提供便捷、高效的调解。
申请人：
年 月 日 推荐单位意见
推荐单位：（盖章）
年 月 日
相关热词搜索： 特邀 申请表 人民法院