江西省高等学校青年井冈学者 申 报 书
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填表时间
中共江西省委教育工委
江西省 教育厅制
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说
明
一、填写本表前，请认真阅读《“青年井冈学者奖励计划”实施办法（试行）》。填写内容必须实事求是。
二、本表内有关栏目填写不下的，可另附页。
三、本表一式三份。
四、本表中“近 5 年”指 2013 年 1 月 1 日起。
一、基本情况 姓
名
性别
国籍
出生年月
出生地
政治 面貌
民族
最终学历
年
月毕业于
，获得
学历 最终学位
年
月毕业于
，获得
学位 现任职单位
现任专业技术职务
现任行政 职务
现任职务 级别
现从事专业
国定电话
手机号码
通讯地址
邮政编码
身份证号
电子邮箱
学习（从本科填起）及工作简历
主要学术兼职
二、专长及代表性成果 1.对本人专长的描述（概述本人的研究领域、方向，及取得的成就，300 字以内）：
2.领导（参与）过具体项目（按重要性填写，总共不超过 5 项）：
项目名称 项目性质和来源 经费总额 起止时间 排名
3.主要成果（按重要性填写，每类均不超过 5 项）：
（1）代表性论著（论文）
代表论文、论著名称 署名顺序 刊物名称、期号 发表 时间 最新影响因子 系统收录情况
（2）专利 专利名称 专利号 类别 排序 授权时间 授权国
（3）产品研发情况（标明目前的产业化程度）
4.近五年获奖情况（按重要性填写，总共不超过 5 项）
获奖项目名称 奖励名称 授予单位 等级 排名 角色 年度
5.近五年荣誉称号情况（按重要性填写，总共不超过 5 项）
荣誉名称 授予单位 年度
三、近 5 年教学与人才培养情况 1.教学情况：主要包括教学思想与理念，课堂授课与实践教学指导，教学研究改革与成效，教学效果等
2.授课：近 5 年，为本科生讲授
门课程，总计
学时。
课程名称 学期数 总学时 选学总人数
3.指导研究生情况 指导博士生 毕业人数：
指导硕士生 毕业人数：
在读人数：
在读人数：
四、工作设想（包括工作目标、工作思路、预期贡献、创新团队建设、学科发展等）
你是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如有，请列出。
本人承诺以上信息均真实有效。
本人签名：
年
月
日
五、学校推荐意见 1.推荐理由
2.支持条件
申请人有关信息属实，本单位承诺予以上述支持，特推荐申报“青年井冈学者奖励计划”。
主要负责人签字：
单位（盖章）
年
月
日
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