保险保障计划

　保险保障计划 一、在职人员保险计划 保险责任项目 保险责任简要描述 保险金额 补充门诊、急诊保障 无免赔 1.社保起付线以下赔付 50% 2.起付线至封顶线7500元部分由社保报销后的个人自负合理医疗费用（不含部分自费和全部自费费用）赔付 90% 补充住院保险金 无免赔 1.起付线以下赔付 50% 2.起付线以上至封顶线 45 万部分，经社保报核后的个人自负合理医疗费用（不含部分自费和全部自费费用）按 85%比例赔付

　 二、退休人员保险计划 保险责任项目 保险责任简要描述 补充门诊、急诊保障 无免赔 1.社保起付线以下赔付 50% 2.起付线至封顶线7500元部分由社保报销后的个人自负合理医疗费用（不含部分自费和全部自费费用）赔付 90% 补充住院保险金 无免赔 1.起付线以下赔付 50% 2.起付线以上至封顶线 45 万部分，经社保报核后的个人自负合理医疗费用（不含部分自费和全部自费费用）按 85%比例赔付 三、劳模保险计划 保险责任项目 保险责任简要描述 补充门诊、急诊保障 无免赔

　1.社保起付线以下赔付 50% 2.起付线至封顶线7500元部分由社保报销后的个人自负合理医疗费用（不含部分自费和全部自费费用）赔付 95% 补充住院保险金 无免赔 1.起付线以下赔付 50% 2.起付线以上至封顶线 45 万部分，经社保报核后的个人自负合理医疗费用（不含部分自费和全部自费费用）按 95%比例赔付 本计划有效期为 2019 年 1 月 1 日-1 月 31 日，更多详情请参考《教职工补充医疗保险计划服务手册（2019 年）》 注：可在平安好福利 APP 项下查询的相关内容 指定医院 本保险方案约定的指定医院为当地社会基本医疗保险部门所有定点医院、社保定点药店。

　注：医院资质查询可拨打：

　区号 +

　12333 保险金申请材料 3.“补充门诊、住院医疗保险金”的申请 由被保险人作为申请人填写医疗保险金给付申请书，并凭下列证明、资料申请给付保险金：

　门诊：

　（1）理赔申请书；（2）门诊票据（盖门诊收费章）；（3）处方或清单（票据显示清单另附需提供清单）；（4）做检查需要报告（检查涉及 CT、X 光片、核磁）

　住院：

　（1）理赔申请书；（2）住院票据；（3）出院小结 （4）2 号表-全称“天津市基本医疗保险住院申请支付审核表”（医院医保科打印盖章）； （5）员工本人身份证复印件正反面 门特：

　（1）理赔申请书；（2）指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始票据（收据或报销凭证）；（3）处方或清单；（4）身份证复印件正反面

　理赔注意事项 1. 材料要求：

　 发票：发票姓名正确无误并有医院收费章，发票无需粘贴。

　2. 提交要求：

　 参加社保人员就医必须使用医保卡挂号就医，门诊、门特、住院三类案件区分整理提交。

　3.就诊特殊约定  补充住院医疗异地就诊约定：

　由于工作等原因长驻非投保地的被保险人，需按照投保当地社会基本医疗保险管理规定申办异地就诊申请，经投保当地社保管理机构审批同意后，保险人对发生在工作所在地二级以上公立医院的符合投保当地社会基本医疗保险管理规定的由个人自负的异地就诊合理医疗费用按照补充住院医疗责任约定承担相应保险责任； 被保险人由于出差、休假期间确因病情需要，在非投保地二级以上公立医院因急诊、住院发生的医疗费用，保险人对符合投保当地社会基本医疗保险管理规定的由个人自负的异地就诊合理医疗费用按照补充住院医疗责任约定承担相应保险责任； 理赔申请时需提供甲方公司人力资源或人事部门出具的出差、休假等证明资料；  对于投保时告知已参加投保所在地社保的被保险人，若就诊时因个人原因未使用当地社保卡，保险人不承担相应补充医疗保险责任。如出现非因职工个人原因未使用当地社保卡情况，保险人在扣除本次就医社保待遇后，承担保险责任。

　 交通事故住院医疗费用：若被保险人投保有补充医疗保险责任，则因交通事故导致的住院医疗费用是否属于责任范围参照社保所在地的医疗保险管理规定执行。

　常见理赔问题 为了您的理赔能够顺利有效的提交进行，递交理赔材料时，请避免发生下述情况：

　1. 未使用社保卡/医保卡且未经结算； 2. 缺少费用明细； 3.票据涂改； 4. 就诊疾病日期不在有效保期内； 5. 非本人就诊/代开药/体检/预防免疫/先天性疾病 属于除外责任； 6. 康复室发生的医疗费用/各种医疗鉴定的项目费用。

　服务联系方式  平安服务热线：***-******** 请注意：该热线的服务时间为法定工作日 9:00-18:00，如客服专员项目经理未在岗，请您留言。

　 平安服务邮箱：

　平安保险咨询服务信箱：

　如您有相关疑问，欢迎您联系该邮箱。常规查询我们会即时给您回复；对于非直接处理的问题，普通件我们会在 1 个工作日内给您回复；疑难件我们会在 2 个工作日内给您回复。

　请注意：以上邮箱的人工服务时间为法定工作日 9:30-17:30。

　 员工在线自助查询保险政策、投保信息、理赔详情：

　平安保险 网页端平台：一账通 www.********** 平安保险 手机端平台：平安好福利 APP【专属企业码：】

　请注意：以上平台请实名注册、登录后使用，详细操作说明请详见本手册附件操作指引。

　 平安上门理赔服务时间：

　理赔日期 工作时间 理赔地点 2019 年 12 月 2 日至 3 日（周一至周二）

　8:30-14:00 财富豪为酒店 2019 年 12 月 9 日至 10 日（周一至周二）

　8:30-14:00 天津轻工职业技术院 2020 年 3 月 2 日至 3 日（周一至周二）

　8:30-14:00 财富豪为酒店 2020 年 3 月 9 日至 10 日（周一至周二）

　8:30-14:00 天津轻工职业技术院

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