摘 要：有效实施社区首诊制是建立多层次、可持续的卫生服务体系的重要保障，对促进医疗卫生资源合理配置至关重要，且社区首诊制有效实施的关键因素之一是居民社区首诊意愿的提高。本文通过对T市居民的社区首诊意愿进行调查发现，“不同教育程度”、“医保的类型”、“距离最近医疗服务机构”、“是否建立健康档案”、“基层医务人员的主动服务”对居民社区首诊意愿有关键影响，据此提出通过积极调控医保政策；提高社区卫生服务质量和效率；加快医疗卫生信息化建设；加大宣传力度的方式，以此推动社区首诊制度的建立完善。
关键词：社区首诊；社区卫生服务；分级诊疗
社区首诊制在分级诊疗制度和体系的建立和完善中至关重要，其对于建立多层次、可持续的医疗卫生服务体系，合理地配置和使用医疗资源，同时控制医疗费用的不合理增长等方面具有重要的意义。居民社区首诊意愿的提高是推进社区首诊及分级诊疗体系建立和完善的重要且首要的环节，然而据统计，2015全国医疗卫生机构的总诊疗人次77亿，全国社区医院诊疗人次5.6亿，社区医院诊疗人次仅为全国医疗卫生机构诊疗人次的7%，社区医院诊疗人次数远低于一些综合医院、中医医院，这一比例使得我国医疗卫生机构诊疗人次分布呈现出不合理的倒金字塔结构，极度不利于合理科学的医疗卫生服务体系的建立完善。因此，基层卫生服务机构应如何提高医疗服务质量，提高居民社区首诊意愿，树立居民科学合理的就医观念，这是推动社区首诊制有效落实，以及完善我国医疗卫生服务体系的必然途径和必然要求。
一、国内外研究现状
国外的社区诊疗及医疗服务制度发展较早且比较成熟，其鲜明特点即开展社区首诊，其中全科医生是社区医疗卫生服务中的重要且关键角色—— “守门人”。Kroneman M W等（2006）指出了社区首诊制作为一种强制制度和措施对引导就诊、合理利用医疗资源和服务、控制不合理的医疗服务费增长具有不可替代的重要作用。[1]从社区就诊政策看，大多数国家都赋予居民及全科医生自主选择权，如William C Cockerham（2000）[2] David Weller [3]从全科医生的角度看，Goldfield O.（2003）[4]等均指出各国对全科医生在专业水平、服务质量等方面的严格要求。
国内学者关于社区首诊的研究主要集中在服务主体、服务对象、激励机制等方面。基层社区卫生服务机构和全科医生在社区首诊服务提供中是两大重要的供给主体，[5]张天晔（2012）、周乐明（2011）、卢祖洵（2016）分别研究了北京、上海为代表的现有社区卫生机构作为首诊定点机构；重庆为代表现有公立医疗机构兴办或转型为社区卫生机构；以及以深圳为代表的“院办院管模式”。[6][7][8]在服务对象方面，一部分研究针对居民首诊意愿，如钟颖等（2016）、石亚丽等（2016）分别对广州和北京居民社区首诊意愿进行了研究。[9][10]一部分则针对不同类型的服务对象进行，如董晓欣（2015）研究了深圳市劳务工社区首诊制度后发现社区首诊信息化建设以及激励机制等方面不够完善。[11]激励机制最主要包括需方激励机制和供方激励机制，卢祖洵等（2016）和袁莎莎等（2014）分别提出运用经济激励手段引导就医及鼓励家庭医生签约。[12][13]
总之，目前关于社区首诊的研究主要是从如何实施入手，即实施路径探讨和摸索，且集中在大城市，而经济快速发展且人们高质量医疗服务需求迅速增长的中小城市同样面临患者盲目追求大医院的问题，但是，当前的研究并没有关注到中小城市居民的社区首诊意愿及社区首诊制的推进落实。据此，本文运用问卷调查法对T市社区居民社区首诊意愿进行了调查旨在较为客观的了解T市社区居民的社区首诊意愿，与此同时发现其影响因素，最终尝试为开展社区首诊提供参考。
二、研究对象与方法
T市坐落于云南省西部，面积为5845平方公里，辖11镇7乡，2016年末总人口667.8万，全市有包括T市人民医院、T市中医医院等在内的4家公立医院（1家二级甲等、2家二级乙等、1家一级甲等）。伴随日益加深的医疗服务市场化，该市场的技术垄断和信息不对称特征越来越凸显，患者盲目追求大医院的现象非常普遍，从而使得医疗费用不断增长以及医疗资源配置的极端不合理。
（一）研究对象
2017年7—8月采用的抽样方法为多阶段分层整群抽样法，共在T市抽取了260例居民，其中有效问卷数250，以此250例居民为研究对象。具体方法为：在T市中心城区（市政府所在镇）随机选取2个社区居委会，在剩余10镇7乡中随机选取2个社区居委会（或村委会），各随机抽取65例居民，共260例居民。
[1]研究方法
对所选取的研究对象进行问卷调查，内容包括三大方面：居民基本情况、首诊意愿以及不接受原因、居民所接受的社区医疗服务情况如何（各大内容所包含的具体内容见表1），共发放260份问卷，有效回收的共250份（效回收率96.15%）。
三、结果
（1）调查对象基本情况，250例居民中，男115（46%），女135（54%）；年龄<45岁64例（25.6%），45～59岁59例（23.6%），60～74岁78例（31.2%），≥75岁49例（19.6%）；受教育程度初中及以下132（52.7%），高中/技工/中专77例（30.8%），大专28例（11.3%），本科及以上13例（5.2%）；就业情况在业（含灵活就业）177例（70.8%），离职退休42例（16.8%），在校学生8例（3.2%），失业/无业23例（9.2%）；月收入为 0～1000元86例（34.4%），1000～2500元117例（46.8%），2500～4000元28例（11.3%），≥4000元19例（7.6%）；医疗保险为城基保116例（46.4%），城鎮职工基本医疗保险23例（9.2%）；新农保105例（42%），无医保6例（2.4%）；患慢性病116例（46.4%），未患慢性病134例（53.6%）。
（2）居民社区首诊意愿及不接受原因。对于一般性的疾病居民选择社区卫生服务中心、综合医院及中医院、私人诊所就诊数量分别为187例（74.8%）、39例（15.6%）、19例（7.6%）、5例（2%）。63例（25.2%）不接受原因（图1）为药品种类少（39，61.9%）、技术水平低（12，19%）、基础设施和设备差（4，6.3%）、就医环境差（3，4.8%）、其他（5，7.9%）。
据访谈调研结果，居民不愿去基层首诊原因主要为：第一，基层药物难满足用药需求加之基层服务能力弱，基层的医疗机构中的设施和人员与大医院相比还有较大差距；第二，缺乏政策激励和引导。居民就医时优先考虑医疗的安全性可靠性，其次才是费用，但现在医保报销比例在大医院与基层医疗卫生机构间无太大差距，且对于选择社区首诊的患者无有效激励政策，在这种情况下患者依然倾向于选择大医院；第三，由于基层首诊宣传不足，居民普遍缺乏首诊意识观念。
（3）居民接受社区医疗服务情况。距离最近的医疗机构是社区卫生服务中心242例（96.8%），其他为8例（3.2%）；曾建立健康档案44例（17.6%），未建立的206例（82.4%）；曾接受基层医疗卫生服务人员主动服务133例（53.2%），未接受过的117例（46.8%）。
（4）居民社区首诊意愿的影响因素分析。不同受教育程度、医疗保险种类、距离最近医疗机构、有无建立健康档案、有无接受基层医疗服务人员的主动服务居民的社区首诊意愿比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同的性别、年龄、就业情况、收入情况，有无患慢性病居民的社区首诊意愿比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表 1）。
2.提高居民社区首诊意愿，建立并完善分级诊疗制度的建议
（1）完善医保政策，社区首诊的实施需医疗机构、社保机构和部门、财政等多部门参与，需加强部门协调并完善相关医保政策。就目前来说，由于医保用药目录限制，居民在基层医院就诊时经常会出现找不到合适药物的情况，大大限制居民社区首诊的意愿及社区首诊的开展和落实。据此，一方面要完善医保用药目录并保障好居民在基层就诊时的用药需求；另一方面，通过对医疗保险法律法规的完善，医保支付方式的改革等措施，从政策机制上保障居民社区首诊的便利。
（2）提高社区卫生服务质量效率和可得性。根据此次调查，“与社区医疗机构的距离”是影响居民是否选择“社区首诊”的重要因素，且“技术水平低”亦是居民不愿进行社区首诊原因之一，故应该不断提升公共卫生资源质量效率和可得性、便捷性，这对提高居民医疗服务满意度及促进“社区首诊”制度的建立至关重要。因此，需要通过不断加强基础医疗设施建设；促进医疗机构间交流合作；加强医疗机构间人才流动和交流；加大全科医生人才培养和宣传激励力度，不断提高全科医生专业水平、职业素养和服务质量。从而使得基层医疗机构和全科医生这两大社区首诊提供主体的服务能力、服务质量、服务效率、服务可持续性不断增强，达到提高患者就医体验和就医效率，实现社区首诊的目标，使得社区医疗服务便携性、有效性、患者满意度持续提升。
（3）加快“互联网+”医疗卫生信息化建设。医疗信息化是推动分级诊疗制度开展的重要支撑，因此要充分认识到“互联网+”在医疗改革中的重要作用，探索“互联网 + ”在多层次、科学有序的医疗卫生服务体系中的应用，在此基础上为实现患者智能健康管理、分级诊疗、医疗信息资源分享交流。另一方面积极鼓励从基层医疗机构与大医院之间建立信息交流系统，并通过该系统开展一系列的医疗就诊工作的沟通和交流，从而大大提高信息交流的时效性和便捷性，进一步促进诊疗系统、药物系统、费用结算系统等系统的联系互通，使得患者就诊更加方便、快捷、有效。
（4）加大社区首诊和分级诊疗宣传力度。根据调查和调查结果的分析，仍然有部分居民不愿进行社区首诊，因此推进社区首诊的重要手段之一就是让老百姓接受社区首诊，从而引导群众树立科学合理的就医观念，形成科学有序的良好就医局面。当一项新的政策在推进和落实过程当中时会遇到多重阻碍，其中一个重要的原因就是作为政策对象的公众们没有充分的认识和了解并且从内心接受和认同该政策，分级诊疗和社区首诊的实施同样如此，必须要改变群众的观念，让居民充分的认识和了解社区首诊和分级诊疗的相关政策和现实意义，才能真正将科学就医、合理利用医疗资源的观念深入人心，由此来指导居民的就医行为，为政策的落实和推进建立起群众基础，扫清现实障碍，同时应配套相应的基层首诊激励政策鼓励居民进行社区首诊，最终让社区首诊和分级诊疗得以推进。
六、结语
分级诊疗是实现“大病不出县、小病在社区、大病在医院、康复回社区”的重要举措，要想建立起分级诊疗体系首先必須实施好社区首诊制度，这是当前我国进行医改是否能够成功的关键一点。针对我们国建目前社区卫生服务不成熟，分级诊疗刚刚起步的现实状况，我们可以充分的借鉴吸收国外发达国家的做法，同时结合我国的实际情况因地制宜，比如说可以借鉴日本、英国、美国、德国以及澳大利亚的做法，从医疗服务体系、医疗服务分级制度、信息化的远程医疗系统等多个方面为我国分级诊疗体系建设和医药卫生体制改革提供有利的参考，推动我国医改取得突破。此外，分级诊疗体系的构建和完善并不是某一个单一主体就能够实现的，需要政府和社会的共同参与，只有政府主导下的多种社会力量共同参与和奋斗才能开拓医改的新局面，实现包括分级诊疗制度在内的多项医改制度不断完善、创新和突破。最终是医改成果造福于民，推动我国卫生事业的发展及公共服务能力的提升。
参考文献
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[10]石亚丽，李宁燕，赵建功.北京市西城区居民社区首诊意愿及影响因素研究[J].中国全科医学，2016，（16）：1939-1942.
[11]董晓欣.深圳市劳务工社区首诊制研究[D].华中科技大学，2015.
[12]卢祖洵，李文祯，李丽清，等.对深圳市劳务工社区首诊制的思考及其启示[J].中国卫生政策研究，2016，9（2）：22-25.
[13]袁莎莎，王芳，李陈晨，等.完善社区卫生服务模式的保障机制分析[J].中国卫生政策研究，2014，7（12）：43-49.
作者简介
李晓云，中央民族大学（1994-），女，云南腾冲人，中央民族大学管理学院2016级社会保障专业在读硕士。民族：汉，学历：硕士在读，单位（或学校）：中央民族大学管理学院2016级社会保障硕士，单位邮编：100081，研究方向：社会保障，邮箱：1980184154@qq.com。
（作者单位：中央民族大学管理学院）
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