[摘要] 目的 探讨经尿道前列腺电切（transurethral resection of the prostate，TURP）联合钬激光一期治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）伴膀胱结石的疗效。 方法 108例患者先行钬激光治疗膀胱结石，然后行TURP治疗BPH。 结果 108例患者碎石时间10~65 min，平均31 min；TURP时间35~115 min，平均54 min。1例患者术后出现出血而行二次镜下止血，其余患者术后未出现明显出血；108例患者术中术后均未出现电切综合征、膀胱穿孔、结石残留、尿道狭窄等并发症。术后5~7 d拔除导尿管后排尿通畅。7例出现暂时性尿失禁，经康复治疗后痊愈。术后3个月复查，无膀胱结石复发，国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）由（21.6±4.7）分下降至（6.9±1.1）分（P < 0.01），生活质量评分（quality of life，QOL）由（5.4±0.9）分下降至（2.2±0.6）分（P < 0.01），最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）由（6.9±1.4） mL/s升至（16.8±2.3） mL/s（P < 0.01）。 结论 TURP联合钬激光一期治疗BPH伴膀胱结石，安全有效、创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短、费用降低，逐渐为众多的老年男性患者所接受。
[关键词] 前列腺增生；膀胱结石；经尿道前列腺电切；钬激光；碎石术
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2012）02（b）-0146-03
Therapeutic efficacy of transurethral resection of the prostate combined with holmium laser in the treatment of benign prostatic hyperplasia with bladder stones
LIU YingminWU LiweiCAO LeitaoLI Hongjuan
Department of Urology, the People"s Hospital of Dingzhou City, Hebei Province, Dingzhou073000, China
[Abstract] Objective To investigate the therapeutic efficacy of transurethral resection of the prostate (TURP) combined with holmium laser in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) with bladder stones. Methods 108 patients were first given holmium laser treatment with bladder stones, and then given TURP treatment for BPH. Results Holmium laser lithotripsy duration were 10 to 65 minutes, with an average duration of 31 minutes and TURP duration were 35 to 115 minutes, with an average of 54 minutes. 1 patient underwent postoperative bleeding and was given secondary treatment of endoscopic hemostasis, and the remaining patients showed no obvious bleeding; none of the 108 patients showed intraoperative and postoperative transurethral resection syndrome, bladder perforation, residual stones, urethral stricture or other complications. All the patients maintained normal voiding for 5-7 days after catheter removal. 7 cases showed temporary incontinence and were fully recovered after treatment. In recheck for 3 months after surgery, no bladder stone recurrence case was reported. International prostate symptom scores of the patients dropped from (21.6±4.7) points to (6.9±1.1) points (P < 0.01), quality of life score decreased from (5.4±0.9) points to (2.2±0.6) points (P < 0.01), and maximum flow rate increased from (6.9±1.4) mL/s to (16.8±2.3) mL/s (P < 0.01). Conclusion TURP combined with holmium laser treatment is both save and effective in the treatment of BPH with bladder stones. It has less invasive, faster recovery, fewer complications, shorter hospital stay and lower costs, and it is gradually accepted by more elderly male patients.
[Key words] BPH; Bladder stones; TURP; Holmium laser; Lithotripsy
良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿系统常见的疾病之一，因BPH导致的下尿路梗阻而形成膀胱结石的发生率在10%以上[1]。BPH伴发膀胱结石是外科手术治疗的适应证之一[2]，手术时既要切除前列腺解决下尿路梗阻又要去除膀胱结石，手术方法有传统的膀胱切开取石及耻骨上经膀胱前列切除术和微创手术。随着腔内器械的改进及医疗技术的提高，越来越多的传统手术为微创手术所代替。我院2006年9月～2011年6月应用TURP联合钬激光一期微创治疗BPH伴膀胱结石的患者108例，取得良好的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2006年9月～2011年6月我院采用TURP联合钬激光一期微创治疗BPH伴膀胱结石的患者108例，全部为男性，年龄55～84岁，平均74.5岁；均有尿流中断病史和不同程度的尿路梗阻症状，病史2~16年，平均5.6年；74例有不同程度的肉眼血尿，36例有尿潴留病史；经泌尿系统超声、尿流动力学、血清前列腺特异抗原（prostate-specific antigen，PSA）等检查以及直肠指诊进一步明确为BPH；泌尿系统超声和泌尿系统平片检查进一步明确膀胱结石，结石大小1.3～4.5 cm，平均2.1 cm，单发结石32例，多发结石76例。术前治疗尿路感染者及伴有内科疾病者，病情控制后行手术治疗。治疗前后IPSS、QOL及Qmax值见表1。
1.2 手术方法
108例患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位。直视下置入26F Wolf电切镜（角度为12°），了解前列腺增生情况及膀胱内结石大小、数目和有无肿瘤、憩室等。拔出电切镜，保留切镜鞘。由切镜鞘置入8/9.8F Wolf输尿管镜，入水通道接生理盐水冲洗液，通过输尿管镜操作通道置入钬激光光纤。采用北京爱科凯能ACU-H2钬激光治疗仪（电切功率为70 W），能量设置1.5～3.0 J，频率设置10~30 Hz，光纤贴近结石将其粉碎成直径＜5 mm的颗粒，用Ellik冲洗器将膀胱内粉碎的结石吸出。置入电切镜，电切功率为120 W，电凝功率为70 W，入水通道接5%甘露醇冲洗液持续冲洗，以膀胱颈口到精阜平面切出一道深达前列腺包膜的标志沟，并以此为标志向周围扩张，对精阜周围的前列腺尖部以细环修切，电切前列腺增生组织达前列腺包膜，彻底止血，用Ellik冲洗器吸出前列腺组织碎块。用电切镜检查无明显出血、残留结石及前列腺组织碎块。膀胱注水约300 mL，按压膀胱，尿流满意。放置22F三腔导尿管，行膀胱持续冲洗。
1.3 相关指标评价标准
IPSS评分标准[3]：总分为0~35分，其中轻度症状为0～7分，中度症状为8~19分，重度症状为20～35分。
QOL评分标准[3]：高兴为0分，满意为1分，大致满意为2分，还可以为3分，不太满意为4分，苦恼为5分，很糟为6分。
中老年男性Qmax标准[4]：年龄40~60岁者＞16 mL/s，年龄大于60岁者＞13 mL/s。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0统计软件，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
108例患者一期行膀胱结石钬激光碎石术和TURP，碎石时间10~65 min，平均31 min；TURP时间35~115 min，平均54 min。1例患者术后出现出血而行二次镜下止血，其余患者术后未出现明显出血；108例患者术中、术后均未出现电切综合征、膀胱穿孔、结石残留、尿道狭窄等并发症。术后第5天复查泌尿系统超声或泌尿系统平片，结果示膀胱内无结石残留。术后5~7 d拔除导尿管后排尿通畅；7例出现暂时性尿失禁，经康复治疗后痊愈。术后3个月门诊复查，无膀胱结石复发，治疗后IPSS、QOL、Qmax与治疗前比较，差异均有高度统计学意义（均P ＜ 0.01）。见表1。术后随访3~72个月，108例患者排尿困难明显改善，3例分别于术后16、23、41个月出现膀胱结石复发再次行钬激光碎石，其余105例未出现膀胱结石复发。
3 讨论
BPH常导致下尿路梗阻，使尿沉渣不能完全排除，而形成以尿沉渣为核心的膀胱结石。老年男性的膀胱结石多合并BPH[5]，因而对于BPH伴发膀胱结石的治疗，需要在取出膀胱结石的同时，切除前列腺解决下尿路梗阻及去除膀胱结石形成的原因[6]。过去常采用膀胱切开取石及耻骨上经膀胱前列切除术，该方法对于老年人来说创伤大、并发症多、住院时间长及术后恢复慢。随着医学的发展，越来越多的传统外科手术方法逐渐为微创手术所代替。对于BPH伴发膀胱结石的微创治疗，有TURP、经尿道前列腺汽化术及经尿道前列腺剜除术联合大力碎石钳碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石、超声碎石等。
微创治疗BPH的手术方法有TURP、经尿道前列腺剜除术、经尿道前列腺汽化术等，其中TURP是治疗BPH的“金标准”[7]，并在各级医院广泛应用。钬激光在医疗方面的应用，为泌尿系结石的治疗翻开了新的一页。钬激光是以钇铝石榴石（YAG）为激活媒质，掺敏化离子铬（Cr）、传能离子铥（Tm）、激活离子钬（Ho）的激光晶体（Cr∶Tm∶Ho∶YAG）制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光，波长2.1 μm[8]，产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。钬激光对人体组织的穿透深度＜0.5 mm[8]，因此在碎石时可以作到对周围组织损伤最小，安全性极高。碎石时采用冯振华等[9]报道的方法，保留电切镜外鞘，由电切镜外鞘置入输尿管镜，行膀胱结石钬激光碎石，避免了电切镜及输尿管镜反复进出对尿道黏膜的损伤，减少尿道狭窄的发生，在一定程度上提高了碎石效率，并减少了对膀胱黏膜的损伤。
Chtourou等[10]报道BPH伴发膀胱结石患者，经尿道碎石联合前列腺电切是首选的方法。108例患者行TURP联合钬激光一期治疗BPH伴膀胱结石，取得良好的疗效，体会如下：①先行膀胱结石钬激光碎石，再行TURP，减少了器械反复进出创面的出血，同时也减少了电切创面对冲洗液的吸收，进而减少电切综合征的发生；②碎石时保留电切镜外鞘，减少反复插镜对尿道的损伤，并缩短了碎石时间；③术中应及时和确切地止血；④手术完毕前常规用电切镜检查，应无明显出血、残留结石及前列腺组织碎块[11]，以减少术后尿管堵塞及膀胱结石复发；⑤膀胱结石常继发感染，术前、术后应控制感染。TURP联合钬激光一期治疗BPH伴膀胱结石，安全有效，创伤小，恢复快，并发症少，住院时间短，费用降低，逐渐为众多的老年男性患者所接受。
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（收稿日期：2011-10-27 本文编辑：卫 轲）
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