材料进行修复，但此类方法受取材组织的制约，缺损较多时常难达到理想效果，且手术方法有一定的难度，创伤大，患者的经济负担会相应的增加，术后面部遗留伤口瘢痕影响美观等因素在一定程度上制约了该病的治疗。几年来，笔者采用开窗减压及口内进路治疗下颌骨巨大囊肿并对其进行了观察随访和比较研究，以期对临床工作者有所帮助，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
依据王新安[1]囊肿分型，所有囊肿最大径均大于5 cm，本组选取2005年1月～2010年6月本科31例住院患者，男19例，女12例，年龄11～63岁，平均17.8岁，全部囊肿均由X线或CT及术后病理证实。其中，含齿囊肿19例，角化囊肿8例，根端囊肿4例。临床表现为面部膨隆，局部扪诊有乒乓球样感，穿刺抽出淡黄色液体。其中，14例采用口内进路手术，17例采用开窗减压加刮治的方法。囊肿分布及手术方法的选择见表1，两组病变部位差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。
表1手术方法与囊肿分布（n）
注：与口内入路比较，△P ＞ 0.05
1.2 手术方法
1.2.1 口内入路囊肿刮治术 采用下齿槽神经阻滞麻醉+局部浸润麻醉，或气管插管全麻。依据囊肿波及的范围，常规采用下颌升支前缘稍外侧向下沿后磨牙颊侧龈缘向前切开组织并剖开龈乳头及附着，至囊肿前端波及处约1.0 cm，向龈颊沟处做角形切口。翻瓣：沿切口线向颊侧翻瓣，升支处可同时向舌侧翻瓣，显露病变组织。翻瓣过程中，应小心避免牙龈撕裂，如骨壁很薄，且和黏骨膜粘连，不必将其自骨膜表面去除，可将囊壁完整摘除，如骨壁尚完整，可用骨凿或牙钻于骨质最薄处，去除面积约1.5×2.0 cm2的骨质暴露囊肿，直视下完整刮除囊肿并保护好下齿槽血管神经束。温0.9%氯化钠注射液仔细冲洗创腔，检查出血点，用石碳酸处理创面，乙醇还原，创腔内填塞碘仿纱条，但不可过实，引流下颌升支处，术后全身运用抗生素3～5 d，局部冷敷2～3 h，保持口腔卫生，1周去除碘仿纱条，术后每半年复查1次口腔全景片，观察愈合情况。
1.2.2 开窗减压术 常规下齿槽神经阻滞麻醉+局部浸润麻醉后患者大张口，一般自唇颊侧隆起明显处开窗，开窗的面积视囊肿大小而定，以充分暴露囊腔为主，显露囊壁后去除开窗区的囊壁并送检，切除的范围视开窗的大小而定，用血管钳去除腔内间隔，吸出囊内容物，病变区受累的牙齿，视情况给予根管治疗或拔除，如有埋伏齿或多生齿可一并拔除之，0.9%氯化钠注射液冲洗囊腔，碘仿纱条轻压填塞，术后应用抗生素3～5 d，保持口腔清洁，7～10 d更换碘仿纱条，以后每月左右更换1次碘仿纱条，6个月以后复查1次口腔全景片，如有感染迹象，随时复诊。
1.3 统计学方法
本组研究资料采用SPSS 13.0版本软件进行统计学分析，所得计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，且以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后经过6个月～2年的追踪观察，依据拍摄的X光片，笔者认为术后2年内囊腔消失或囊腔明显缩小行再次刮治后囊腔消失、囊肿上皮成为口腔黏膜的一部分或被口腔黏膜取代、伤口愈合良好无异常分泌物为成功病例，否则为失败病例。其治疗结果见表2。
表2手术方法与治疗效果（n）
注：与口内入路比较，△P ＞ 0.05
本组31例中采用口内进路14例，开窗减压17例，其治疗结果较好。在口内进路组中1例因术前已有感染迹象，术后3个月下颌升支前缘引流口处有脓性分泌物持续外溢，经局部多次冲洗换药效果不佳，同时患者年龄较大，最后行下颌骨切除加肋骨移植术。另有2例患者术后引流口不愈，但骨质愈合良好，经多次换药后行二期刮治术后，Ⅰ期愈合（见图1、2）。行开窗减压17例患者中依据所制定的标准，总成功率为100%，其中有11例患者，持续更换碘仿纱条至痊愈，换药时间最短者6个月，最长者21个月。6例因局部软组织增生，行刮治术，痊愈。
图1术前X线片
图2术后X线片
3 讨论
颌骨囊肿是颌骨肿瘤和瘤样病变中最常见者。其中主要为牙源性囊肿，其发生系由上皮剩余增殖以及增殖上皮团块中央液化囊性变而来，随液化囊性变的加剧，其渗透压逐渐增加，向外膨隆生长，引起组织移位，面部畸形，功能障碍等[2]，且多见于青壮年，早期多无症状，随着囊肿的不断增大，而出现功能和器质性障碍。其治疗依据囊肿的类型病变部位及范围而采用不同的方法。对于下颌骨的巨大囊肿，以往多采用手术切除+自体骨移植、人工材料植入等方法，由于其创伤大、费用高、术后功能受影响而难以被患者接受，目前颌骨巨大囊肿的开窗减压治疗与口内进路的方法为保存下颌骨外形提供了良好的基础。本文中通过两种手术方法的比较，其效果差异无统计学意义。
口内进路治疗颌骨囊肿，可一次性刮除囊肿消除骨腔压力，为新骨生长和改建提供条件。且手术切口位于病变部位，破坏性小，有微创效果等优点[3]，可缩短患者的就诊时间，使患者有充足的时间选择复诊的机会，但囊壁摘除应完整，尤其是病变波及喙突及髁突处者不宜操作，破坏严重者可能会失去原有的形态，甚至破碎，完整的囊壁与骨壁存在明显的界面，下齿槽神经血管束随骨质膨隆向内下推移[4]，但多数患者就诊时，已有感染征象，因此手术时易损伤下齿槽血管神经束，造成下唇麻木或大出血，所以术中直视下操作很重要，且操作时动作宜轻柔，勿造成病理性骨折。
开窗减压术是以囊肿形成的原理为基础，在囊性病变骨质破坏最明显处开窗，局部打开后骨质与囊壁引流出囊液，减少囊内压，使囊内外压力保持平衡，使囊内吸收因素减少或消除，囊肿衬里也因内环境的改变而成纤维性结缔组织样变[5]，从而达到缩小囊肿引导骨质重建的效果。其优点是手术方法简单，可在门诊局麻下完成，儿童可保留的囊内含牙多数能正常萌出并有■功能[6]，对骨皮质很薄可能致病理性骨折者可采用Ⅱ期手术[7]。但开窗减压须定期复诊，治疗周期较长，对于年轻又须经常外出务工不能及时复诊者造成极大不便，因此两种治疗方法选择应依据患者的实际情况，如年龄、囊肿类型、病变部位、范围而采取不同的治疗方法，甚或相互结合互补其不足，以维护下颌骨连续性为出发点，未能保持下颌骨连续性的应阶段性的切除，术中即刻自体骨移植等方法解决。
对于病变区的牙齿问题，应依据其X线检查结果结合口腔检查而做出保留或拔除的选择，如牙齿松动Ⅱ度以上，且牙根在囊腔内较多者，考虑拔除，否则应考虑尽量保留以行使功能，但根管治疗要彻底到位，尤其是开窗治疗者，术后复查时，最好加拍局部牙片，以便及时发现问题，及时处理。
[参考文献]
[1] 王能安，黄继贤. 大型或多发颌骨囊肿的保守治疗[J]. 口腔颌面外科杂志，2004，14（3）：272-275.
[2] 孟箭，顾倩平. 开窗负压吸引术在颌骨囊肿治疗中的应用[J]. 口腔颌面外科杂志，2009，10（5）：339-340.
[3] 李志来. 口内径路手术治疗下颌骨巨大囊肿的美学思辨[J]. 口腔医学，2010，30（7）：444-445.
[4] 李志来，张振东. 口内径路治疗下颌骨巨大囊肿[J]. 安徽医学，2009，30（2）：174-175.
[5] 李晓宇，刘磊. 开窗治疗颌骨囊肿13例临床及病理学分析[J]. 陕西医学杂志，2007，36（10）：1292-1293.
[6] 樊明文. 口腔医学新进展[M]. 武汉：湖北科技出版社，1993，179-181.
[7] 赵怡芳，刘冰，蒋自强. 袋形术或减压术治疗颌骨囊性病[J]. 上海口腔医学，2005，18（4）：325-329.
（收稿日期：2012-05-17 本文编辑：赵丽萍）
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