摘要：目的：探讨急性出血性坏死性肠炎（AHNE）的诊断和治疗。方法：回顾性分析我科收治的一例AHNE，且该患者合并结肠癌，临床罕见，并对相关文献进行复习。结果：患者经手术治疗后随访至今无复发。结论：AHNE临床少见，病因复杂，一经诊断，以保守治疗为主，严格掌握手术指征，术中认真探查，以免漏诊。
关键词：急性出血性肠炎 诊断 治疗
急性出血性坏死性肠炎（Acute hemorrhagic necrotizing enteritis,AHNE），又称急性坏死性肠炎、急性节段性肠炎、阶段性出血性肠炎，是一种主要发生于小肠，以小肠广泛性出血、坏死为特征的急性炎性病变。因其临床少见，且起病初无特异性，类似中毒性细菌性痢疾、肠梗阻、胰腺炎等而极易造成误诊[1]。AHNE合并结肠癌者临床极为少见，我科于2012年8月收治一例此种病例，现报道如下：
1、 病例介绍
1.1资料 患者男，45岁，因“腹痛伴呕吐、腹泻12小时”于2012年8月8日入我院就诊，患者入院1d前有不洁饮食史，进食12小时后出现腹痛，为阵发性绞痛并逐渐加重，以右侧腹部明显，无放射，未予处理，发病后恶心、呕吐数次，为胃内容物，同时解黄色稀水样便4-5次，便后腹痛症状无明显缓解，病程中患者无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷表现，既往有糖尿病史半年，不规则服药，具体不详，血糖控制情况不清。门诊拟：1）腹痛原因待查，2）急性阑尾炎？，3）2型-糖尿病收住入院。入院后予以禁食、抗感染等治疗后，腹痛无明显缓解，3小时后患者出现神志淡漠,腹肌紧张，满腹压痛及反跳痛，以右下腹明显，急查床边B超示：大胆囊、胆囊积液，腹腔少量积液，右下腹可见扩张肠管，右下腹积液。全胸片示：未见明显异常，ECG示：窦性心动过速，大便常规+OB示：便隐血试验（+），于当日行剖腹探查术，术中探查见：距回盲部约70cm见一长约50cm回肠节段性坏死，行肠腔减压后，腔内大量血性液体流出，进一步探查发现回盲部结肠扩张明显，距回盲部约8cm处触及一结肠肿块，约2cm*3cm，向外生长致结肠粘连、挛缩、梗阻。术中诊断：急性出血坏死性肠炎并升结肠占位伴梗阻，急性腹膜炎，予以行坏死肠段切除+右半结肠切除术，术后入监护病房给予积极治疗，痊愈出院，术后予以FOLFOX4方案化疗， 4周一疗程，共6疗程，回访至今未见肿瘤复发及转移，恢复良好。
1.2病理检查：
送检（回肠）一段，长38cm，镜检肠粘膜急性炎伴较多出血、坏死和急性出血性坏死性小肠炎改变。（图1）;右半结肠切除标本（1）肿瘤情况:组织学分型及分级：（回盲部）溃疡型中—低分化腺癌，局灶为粘液腺癌。（2）病理分期：T3N1M0。（图2）
图1坏死性小肠炎（HE 10×）
图2结肠癌的病理改变（HE 10×）
2 讨论
2.1 发病病因
该病病因尚不明，目前多认为细菌感染是引起该病的根本原因[2]。近年来认为本病的发生与C型Welch杆菌β毒素有关，Gibert[3]等于1997首先从患坏死性肠炎病的仔猪中分离的C型Welch杆菌培养物中纯化到一种新毒素β2，与β1毒素具有同样的生物学活性，都可导致肠壁的出血和坏死。徐美青[4]等曾报道大手术创伤后亦可出现ANHE。
2.2 临床表现及诊断
根据其临床表现分为四型：（1）血便型：此型以便血为主，也可有腹痛、腹泻、发热症状；（2）腹膜炎型：除腹痛、呕吐、发热等表现外有明显的腹部压痛和腹肌紧张，可及局限或遍及全腹，此型较为常见，约半数属于此型；（3）中毒型：此型以中毒性休克为主要表现；（4）肠梗阻型：以阵发性绞痛为主，伴有频繁呕吐，一般无腹泻，此型较为少见[5]。但AHNE患者缺乏典型的临床表现，难与其他疾病相鉴别，郭来[6]等曾报道一例以咳嗽为临床表现的AHNE患者，目前该病尚无统一的诊断标准，也无特殊诊断方法，诊断主要依据临床表现及腹腔穿刺、超声和X线检查等[7]。
患者如出现以下症状，应警惕本病可能：（1）无手术史的肠梗阻症状，同时伴有血水样便，发病病程较常见外科急腹症时间长；（2）无里急后重样腹泻，病程早期多为水样便，后期为血水样或果酱样便，有腥臭味；（3）发病前多有不洁饮食史，腹痛为突发，症状重而体征轻；（4）不明原因的、无法用血便、腹泻解释的休克及全身中毒症状，且体征与中毒症状不相符；（5）有明显的腹膜刺激症状，腹穿有浑浊血性液体；（6）X线见肠管病变为节段性，轻度充气与狭小肠管向间隔，长间隙宽度在5mm以上，充气肠管端逐渐变尖呈棱角征，肠皱襞粗齿状或波浪状，肠腔内液平浅小或低而扁平[8]；（7）胸腹部大手术后短时间内出现明显的腹膜炎体征。
2.3 治疗方法
2.3.1 非手术治疗
本病治疗应以非手术治疗为主，包括：（1）纠正水、电解质与酸碱紊乱；（2）积极改善因内毒素而产生的中度症状，预防脓毒症，中毒性休克的发生；（3）应用广谱抗生素与甲硝唑以控制肠道细菌特别是厌氧菌的生长；（5）应用场外营养，即可提供营养又可使肠道休息；（5）禁食、胃肠减压以减轻肠胀气[5]；(6)抗毒血清：Welchii杆菌抗毒血清42~85KU静脉滴注；赖昌护等报道谷氨酰胺能够提高肠粘膜上皮细胞对生产因子的反应性，促进肠粘膜上皮细胞的生长，维持肠粘膜完整，对降低早产儿NEC（坏死性小肠结肠炎）有临床应用价值[9]。
2.3.2 手术治疗
手术指征：约50%的病人经非手术治疗后可以治愈，但如出现以下症状时应及时手术：(1)发现明显的腹膜炎体征；（2）全身中毒症状明显，甚至发生中毒性休克，抗休克治疗后血压仍不稳定者；（3）经对症治疗后，血水便仍未缓解者；（4）经保守治疗24小时后腹部体征加重或并发肠梗阻者；（5）腹穿为脓血性渗液者；（6）不能排除其他外科急腹症者。
手术方式：具体术式依据术中小肠坏死情况而定，一般有肠系膜普鲁卡因封闭、肠腔减压术、坏死肠段切除一期吻合术、一期肠切除近端造口术和肠外置造口术等。本病非手术治疗的死亡率为5%~10%，而手术治疗的病例大多病情较重，手术死亡率可达12%~30%[5]。本篇报道患者在经内科保守治疗后出现明显中毒性休克、腹膜炎体征，及时手术，治疗效果较好。
综上所述，本病虽为临床少见病，但对可疑病人应保持高度警惕，早期诊断，选择好手术时机是治疗本病的关键，同时对于成年人，特别是中老年人，应注意是否合并肠道肿瘤等疾病。
参考文献：
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[5] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.1509-1511
[6] 郭来，杨秀捷，钱晶.以咳嗽为临床表现伴发急性坏死性肠炎1例[J].中国中医急症，2012,21（2）：332-333
[7] 刘洁，刘悦.急性出血坏死性肠炎的诊断治疗与机制研究进展[J].人民军医，2009,52（12）：841-842
[8] 黄文波.小儿急性出血性坏死性肠炎53例X线分析[J].海南医学院学报，2005,11（5）：409-410
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