【摘 要】目的：探讨意识障碍患者的预后评估及影响因素。方法：随访观察2016年10月至2018年6月临汾市人民医院康复医学科收治的30例意识障碍患者，入院时进行影像学检查，结合CT、MRI和DTI技术对于患者进行脑部探查，明确损伤部位及损伤程度，并行GCS评分（格拉斯哥昏迷指数量表）、FOUR评分（无反应状态整体分级量表）、CRS-R评分（改良后昏迷恢复量表）、神经电生理检查（脑干听觉诱发电位及体感诱发电位评估），出院时再次行GCS评分、FOUR评分、CRS-R评分、神经电生理检查（脑干听觉诱发电位及体感诱发电位评估），从初次评估后1年内进行电话随访。结果：所有30例患者随访2年，死亡6例（20.00%）、苏醒5例（16.67%）、好转4例（13.33%）、恶化2例（6.67%）、无变化13例（43.33%）。结论：影像学评估，结合量表评估、神经电生理评估，能够更准确判断意识障碍患者的预后。
【关键词】意识障碍;神经电生理检查;预后影响因素
【中图分类号】R741.04 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）24--02
个体对自身状况、外界环境，以及二者之间相互联系的确认，称为意识，完整的意识包括两个方面的内容：觉醒和觉知。觉醒指警觉程度，临床上通过患者睁眼现象进行诊断，觉知也称为意识内容，包括感觉、注意力、记忆力、执行功能等多种组成成分。意识障碍就是大脑皮质、上行网状激活系统等受到广泛损害，进而引起不同程度的觉醒水平障碍，同时大脑皮质病变引起意识内容变化。导致意识障碍常见的病因主要有颅内疾病、全身性疾病等，患者在临床上会发生觉醒度改变、意识內容改变等症状。意识障碍的检查中首先要明确是否存在意识障碍，判断其程度和类型，进而对意识障碍的病因加以确定，积极开展相应的诊断。在治疗上应针对病因采取对症治疗，使患者意识障碍的状态得到尽快纠正，从而提高预后。然而准确可靠的预后判断可为患者家属和临床医师制定合理有效的医疗决策提供有益的信息，因此对其准确的预后判断非常重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料：随访观察2016年10月至2018年6月临汾市人民医院康复医学科收治的30例意识障碍患者，其中，男性22例，女性8例，年龄在15-81岁，平均36.6±4.3岁，缺血缺氧性脑病3例，脑外伤10例，脑出血12例（基底节区脑出血9例，脑干出血3例），脑梗死3例（均是脑干梗死），脂肪栓塞综合征1例，蛛网膜下腔出血、动脉瘤夹闭术后1例。纳入标准：全部患者均经影像学检查及临床症状确诊为意识障碍，患者意识障碍已经超过2周。排除标准：继发性脑积水、继发性癫痫使用镇静剂无法观察意识状态。
1.2 方法：入院时行影像学检查，包括CT或MRI。同时行神经电生理学检查，包括脑干听觉诱发电位、上肢体感诱发电位、下肢体感诱发电位。再进行量表评估，分别采用GCS评分、FOUR评分、CRS-R评分，判断患者的意识障碍情况。
2 结果
所有30例患者均进行了随访，随访2年：①死亡6例，1例为基底动脉尖综合征，1例为脑干梗死合并心律失常，3例基底节区脑出血GCS评分为5分、FOUR评分为8-13分、CRS –R评分为0-2分， 1例脑外伤GCS评分为6分、FOUR评分为10分、CRS-R评分为0分。所有死亡患者体感诱发电位：波形未引出;②苏醒5例，1例脂肪栓塞综合征，1例缺血缺氧性脑病，2例脑出血，1例脑外伤，GCS均为8分-9分，FOUR评分在13分，CRS-R在3-4分，脑干听觉诱发电位基本正常，体感诱发电位提示波形可引出，但波幅低。③好转4例，3例脑外伤，1例脑出血，GCS评分在8分-9分，FOUR评分在11分-12分，CRS-R在4分-6分。④恶化2例，均为脑外伤合并颅内感染。⑤无变化13例。缺血缺氧性脑病2例，脑外伤3例，脑出血6例，脑梗死1例，蛛网膜下腔出血动脉瘤夹闭术后1例。GCS在6分-8分，FOUR评分在9分-13分，CRS-R评分在3分-8分。
3 结论
①脑干梗死导致的意识障碍患者预后差，死亡率高，尤其是合并其他脏器功能障碍者;②脑外伤、脑出血后意识障碍患者GCS评分在8分以上，FOUR评分在11分以上，CRS-R评分在3分以上，体感诱发电位波形可引出、脑干听觉诱发电位基本正常者预后较好;③颅内感染对意识障碍患者的预后造成不利影响。
4 讨论
人类的意识一直是一个相对模糊的概念，具有多层面的特点，当前通常认为是大脑灰质特定区域、大脑皮层、皮层下网络相互连接的一种现象。但是由于对于意识的所有必要属性，缺乏能够完全涵盖的概念，因而在一些意识相关疾病的诊断和治疗中，面临较大的难度。当前医学上比较统一的观点就是，意识的构成部分主要包括觉醒、觉知，其中觉醒是意识的表象，觉知是意识的内容。当患者由于原发性或继发性疾病，造成急性脑外伤、缺氧性脑损害、脑中毒等，都会造成意识障碍。在经过一定时间恢复之后，患者保留生命，脱离昏迷状态，能够自主睁眼等，但是这些患者对于外界环境刺激，一般只有较低的反应或无反应，此时的意识状态虽然觉醒，但并不清醒。有部分意识障碍患者，在这样的状态下能够继续恢复，进入微意识状态，对于外界环境刺激，能够产生一定的反应，同时和做出一定的交流。这部分患者中，还有部分患者能够继续恢复，最终达到正常的意识状态。不过，很多意识障碍患者，在意识状态恢复上难度较大，与外界环境之间难以达到较高的反应，所以形成了持续性植物状态。
为了促进意识障碍患者的恢复，应当对其病因加以明确，做出准确的病情判断，才能提高治疗的针对性和有效性。当意识障碍患者入院后，通常首先进行影像学检查，采用CT或MRI技术对患者进行探查，观察患者是否发生了脑占位、脑积水、脑血肿、脑水肿、脑疝、脑挫裂伤等疾病，对意识障碍的病因初步了解。由于常规MRI扫描序列，在意识障碍患者意识状态缺少的诊断中，敏感性、特异性较低，因而利用更为先进的DTI技术，运用DTI序列对患者脑部组织扫描，能够发现一些常规MRI无法发现的组织结构损伤，进而更好的明确患者病情及病因，掌握损伤部位及损伤程度。在此基础上，结合相关的量表评估，诊断出患者的意识状态情况，包括GCS评分（格拉斯哥昏迷指数量表）、FOUR评分（全面无反应性量表）、CRS-R评分（改良后昏迷恢复量表）等。不过，虽然利用这种方法，能够对患者意识状态进行诊断，但是仅仅如此仍是不够的，为了对患者情况进一步明确，还要配合其它的方法进行检查。其中，神经电生理就是一项有效的检查手段，利用电生理仪器、电压钳、微电极、膜片钳等，对人体神经细胞离子通道、全身各个组织器官等离子通道活动、神经电传导速度、膜电位改变情况加以了解，进而更准确的判断患者具体病情情况。
神经电生理检查中，主要包括自发脑电图和诱发脑电图。其中自发脑电图主要是对大脑皮质和皮质下损害加以体现，在检查中可以利用α型昏迷脑电图、β型昏迷脑电图、纺锤波型昏迷脑电图等，对上脑干及下脑干的病变损害加以体现，但是对于很多脑干、间脑损害等情况，通过自发脑电图无法准确体现。所以，利用诱发脑电图辅助检查，能取得更好的效果，提高神经电生理检查的准确性和有效性。通过对脑干听觉诱发电位、体感诱发电位的综合应用，可以对脑干功能加以了解，同时对大脑半球损害加以体现。脑干听觉诱发电位，主要是对中脑下部以下听觉通路功能加以觀察，分别用Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波代表听觉神经周围支、桥脑下部、桥脑上部和中脑下部。其中意识障碍的患者，将表现出Ⅲ、Ⅴ波幅降低，Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波峰建潜伏期延长，Ⅴ/Ⅰ比值下降的情况。在意识障碍的进展过程中，脑干听觉诱发电位的变化是Ⅴ波消失、Ⅲ波峰潜伏期延长、Ⅲ波消失、Ⅰ波消失，最终发展为脑死亡。体感诱发电位，一般采用正中神经刺激，对臂丛复合动作电位，可在锁骨上窝记录为N9;下颈段脊髓电位，可在第七颈椎棘突记录为N13;可见的头皮电极波中，内侧丘系传导束电位为P15，第一体感皮质区电位为N20。在正常人体内，能够清晰明确的见到上述稳定电位，以此区别于意识障碍患者。可根据神经电生理评估结果，综合脑干听觉诱发电位和体感诱发电位，对患者预后情况加以判断。
综上所述，影像学评估，结合量表评估、神经电生理评估，可对意识障碍患者进行清晰准确的诊断，同时判断患者的预后情况。
参考文献
敖兴业， 李崇娜.急性脑血管病意识障碍126例临床诊治探讨[J].医学信息， 2013， 26（4）：436-436.
吴孟海， 司君增.急性脑血管病意识障碍患者126例临床诊治分析[J].北方药学， 2011， 08（12）：41-41.
缪道华.急性脑血管意识障碍患者76例临床诊断分析[J].中国社区医师， 2015， 31（12）：23-24.
龚继松.低血糖反应误诊为脑血管意外30例临床分析[J].吉林医学， 2014， 35（5）：1031-1032.
张天龙， 訾杰， 申芳芳，等.急性Stanford A型主动脉夹层伴意识障碍8例临床分析[J].心肺血管病杂志， 2015， 34（8）：617-619.
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