临床发热早期评估
发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病,临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。
有关单个症状的研究由于研究方法、研究对象选择、纳入标准和排除标准等因素的差异,无法进行Meta分析。<6个月的婴儿与严重疾病相关的症状主要包括:嗜睡(RR=7. 6)、活动减少(RR=5. 8)、面色苍白(RR=4. 4)、喂养困难(食量较平时减少>50%,RR=4. 4,OR=2. 9~6. 0)、尿量减少(<4片尿布,RR=4. 1)和胆汁性呕吐(RR=5. 1)。RR值是根据文献中的阴性预测值和阳性预测值计算。提示严重细菌感染性疾病相关的症状和体征的前瞻性研究有7项(6项Ⅱa,1项Ⅱb),但因在研究的方法学上存在异质性,仅列出与严重细菌感染相关的一些症状和体征,包括嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率>60次/分、鼻翼扇动、痰鸣、湿啰音、肿块>2 cm、面色苍白、一般情况差或前囟饱满。9项前瞻性研究(7项Ⅱa,2项Ⅱb)中2项是发热儿童耶鲁观察评分(YOS)和耶鲁婴儿观察评分(YIOS),两者单独使用不可靠,但若结合病史和体格检查,则能使危重患儿的检出率增加,YOS的敏感度由86%增至89% ~93%,阴性预测值由85% ~97%增至96% ~98%。对于3个月~3岁YOS评分在6分的患儿,其发生细菌感染的阴性预测值为97. 4%。
YOS为10分,预示具有严重疾病高危风险;≤6分,则患严重疾病的危险性很小。患儿病情在不断变化中,应不断评估,根据单一评分正常并不能完全排除严重疾病的可能性。将YOS 5分定义为橙色警戒,3分定义为黄色预警,1分定义为正常或低危。累计分数越高,严重疾病危险性越大(表1)。
发热时常见生理学指标在预测严重疾病中的作用
心率心率是反映人体基本生命状况的重要指标,通常用于评估严重疾病,特别是在脓毒症休克循环功能障碍时,但心率易受到多种因素(年龄、活动、焦虑、疼痛和体温等)的影响。在文献检索中,未发现<5岁正常儿童心率的正常值,仅有1项研究(Ⅱa)比较了<1岁儿童心率与体温的关系,发现体温每升高1℃,心率增加9.6次/分。
毛细血管充盈时间(CRT)有5项关于CRT阳性预测值的研究(Ⅱa),包括3项前瞻性研究,1项回顾性研究和1项与脱水有关的症状、体征和CRT的系统综述(Ⅱa),提示CRT延长(≥3秒)与5%脱水、液体补充和住院时间等有关(P均< 0. 05)。
血压目前尚无前瞻性研究支持血压为预示严重疾病的独立危险因素,但普遍认为低血压为严重疾病的一个危险因素。
建议①医务人员需测量并记录体温、心率、呼吸频率和CRT,作为发热儿童的常规评估指标(Ⅱa,Ⅱb)。②发热儿童心率的增快可能提示严重疾病,特别是脓毒症休克(Ⅱa)。③CRT≥3秒,可能提示存在严重疾病(Ⅱa)。④发热儿童出现心率增快或CRT延长(≥3秒),需监测血压(Ⅳ)。
发热的程度、持续时间与疾病严重程度的相关性
发热程度有12项前瞻性队列研究( 9项Ⅱa,3项Ⅱb),总体表明,不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度。但当3~6个月婴儿体温≥39℃时,严重细菌感染危险性增加。而对于<3个月的婴儿体温≥38℃即作为严重细菌感染的危险因素。
建议发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素,但是当<3个月的婴儿体温≥38℃或3~6个月的婴儿体温≥39℃,即作为严重细菌感染的危险因素之一(Ⅱa,Ⅱb)。
发热持续时间1项研究表明发热>48小时发生严重细菌感染的危险性增加OR为3.85;文献提示有严重细菌感染组的发热持续时间为26.5±41.5小时,明显长于非严重细菌感染组18.6±21.7小时(P<0.01)。而与发热<24小时组相比,>48小时组严重细菌感染的危险性没有增加。有2项前瞻性研究发现脓毒症时体温≥39℃时间亦可较短,发生脓毒血症的RR=1.5~4.6,阴性预测值在4% ~10%。
建议发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素(Ⅱb)。
<3个月发热婴儿的常规临床评估与实验室检查对于<60天的婴儿发热评估,目前常用Rochester评估法,评估项目包括外观良好,无中毒症状;既往健康;足月;出生前及围生期未使用过抗生素;无病理性黄疸;出生后住院时间不超过母亲住院时间;无后续住院史;无近期应用抗生素史;无细菌感染的表现(皮肤、软组织、骨骼、关节及耳)。可评估出不易发生细菌感染的人群,2项系统综述纳入16项相关研究(Ⅱa),应用此评估方法,其发生脓毒症的概率为0.65%,而发生严重细菌感染的概率为0.9%;另一项研究表明根据此评估标准,发生细菌感染的概率从7%降至0.2%,并建议应对这些人群以外的发热儿童进行住院观察和积极的诊断治疗。
建议(<3个月的发热婴儿)①观察和记录体温、心率和呼吸频率(Ⅱ)。②进行血常规、血培养和CRP检查(Ⅰ)。③尿常规用于除外泌尿道感染,对于有呼吸道症状和体征者行X线胸片检查,腹泻行粪常规及培养(Ⅱa)。④腰椎穿刺检查适用于:新生儿或1~3个月婴儿一般情况不佳者,1~3个月婴儿WBC<5×109/L或>15×109/L,尽量争取在抗生素使用之前进行腰椎穿刺(Ⅱa)。⑤新生儿及早产儿细菌感染时PCT明显增高(Ⅰ)。
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