【摘要】目的探讨栓塞性脑卒中抗凝治疗的疗效和风险。方法对我科自2007年12月至2009年12月收治的30例脑栓塞患者的抗凝治疗做回顾性分析。 结果抗凝治疗可以降低再次脑栓塞的风险,增加脑出血的风险。结论对脑栓塞患者给予抗凝治疗可以预防新的栓塞发生。
【关键词】 脑栓塞抗凝治疗
【中图分类号】 R563.5 【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)03(a)-0085-01
脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍,最常见于颈内动脉系统,特别是大脑中动脉,椎-基底动脉系统的栓塞少见[1],在急性期病死率高,存活的脑栓塞患者多遗留严重的后遗症。如果栓子来源不消除,多数患者可能复发,复发的死亡率更高。抗凝治疗是脑栓塞的基本方法,其治疗目的是预防形成新的血栓、杜绝栓子来源、促使血栓溶解。
1资料与方法
1.1一般资料
我科自2007年12月至2009年12月收治脑栓塞患者30例,男17例,女13例,年龄26～75岁,平均42.5岁。合并高血压9例,合并糖尿病7例,合并房颤21例。
1.2诊断
既往有风湿性心脏病、冠心病、心律失常,近期颈胸部手术、长骨骨折等病史,急骤起病,突发偏瘫、偏身感觉障碍、失语、意识障碍等神经缺失症状和体征,可伴癫痫发作,数秒或很短时间内达到高峰,可作出脑栓塞临床诊断。神经影像学可显示颅内脑栓塞病灶及是否继发出血等改变[2]。经头颅CT及MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变,出现出血性梗死更支持脑栓塞的诊断。
1.3方法
对患者给予完善检查,保证有效液循环血量,脱水降颅压性及对原发病等常规治疗。抗凝前测定PT、血小板计数,皮下注射低分子肝素钙1500u,2次/d,连用7d。停药后口服肠溶阿司匹林0.3g,每晚1次,2周后减至0.1g,每晚1次。随诊观察1个月。
2结果
30例患者经抗凝治疗,痊愈10例,好转19例(其中出现脑出血的患者为4例,经过积极的治疗未加重患者功能障碍),1个月内再次脑栓塞的患者为1例,由于梗死面积大,患者3d后死亡,死亡1例。
3讨论
脑栓塞的临床特点日起病急聚,任何年龄均可发病,以青壮年多见。多在活动中突然发病,常无前驱症状,局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰,是发病最急的脑卒中,且多表现为完全性卒中。大多数病人意识清楚或仅有轻度意识模糊,颈内动脉或大脑中动脉主干的大面积脑栓塞可发生严重脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐发作,病情危重;不同部位血管栓塞会造成相应的血管闭塞综合征,详见脑血栓形成部分。与脑血栓形成相比,脑栓塞易导致多发性梗死,并容易复发和出血。病情波动较大,病初严重,但因为血管的再通,部分病例临床症状可迅速缓解;有时因并发出血,临床症状可急剧恶化;有时因栓塞再发,稳定或一度好转的局灶性体征可再次加重。
脑栓塞诊断确立后,应尽量找出栓子的来源,最常见的是慢性心房纤颤,风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等。心肌梗死、心房黏液瘤、心脏手术(瓣膜置换及心脏移植)、心脏导管、二尖瓣脱垂和钙化,以及先天性心脏病房室间隔缺损来自静脉的反常栓子亦可为栓子来源[3]。非心源性有动脉粥样硬化斑块的脱落、肺静脉血栓或血凝块、骨折或手术时脂肪栓和气栓、血管内治疗时的血凝块或血栓脱落、癌细胞、寄生虫及虫卵等。有约30％脑栓塞不能确定栓子来源。
脑栓塞的治疗主要是抗凝、改善循环、减轻脑水肿、减小梗死范围。发生在颈内动脉末端或大脑中动脉主干的大面积脑栓塞,以及小脑栓塞可发生严重的脑水肿,继发脑疝,应积极进行脱水、降颅压治疗,必要时需要进行去骨瓣减压术。由于脑栓塞有很高的复发率,房颤病人可采用抗心律失常药物或电复律,如果复律失败,应采取预防性抗凝治疗。脑栓塞后预防再栓塞非常重要,其主要为抗凝治疗[4]。抗凝疗法目的是预防形成新的血栓,杜绝栓子来源,或防止栓塞部的继发性血栓扩散,促使血栓溶解。临床研究显示慢性心房纤颤并发脑栓塞的患者予华法林抗凝治疗将INR控制在1.5～2.0之间,其再发栓塞的机会及死亡率均低于不用抗凝者。常用药物包括肝素(低分子肝素)和华法林,由于个体对抗凝药物敏感性和耐受性有很大差异,治疗中要定期监测凝血功能,并随时调整剂量。在严格掌握适应证并进行严格监测的条件下,适宜的抗凝治疗有助于降低再次脑栓塞的风险并能显著改善脑栓塞患者的长期预后。对于亚急性感染性心内膜炎并发脑栓塞患者,应注意加强抗感染,禁忌抗凝治疗。
参考文献
[1]王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2006:757.
[2]孙红蕾,徐亮,关海森,等.房颤并发脑栓塞32例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(8):57～58.
[3]赵秀敏.房颤致脑栓塞60例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(4):100～101.
[4]黄如训,廖松洁.心源性脑栓塞的抗凝治疗[J].中国医刊,2003,38(12):8.
【收稿日期】 2011-01-09
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