[摘要] 目的 探讨超声引导下经皮经肝胆管穿刺引流术（ultrasound-guided percutaneous transhepatic bile drainage，UG-PTCD）治疗梗阻性黄疸的临床疗效。 方法 选择于本院住院治疗的梗阻性黄疸患者41例，所有患者均接受UG-PTCD治疗，术后记录其穿刺结果及并发症，对手术结果进行分析。 结果41例患者有39例一次穿刺成功，余2例二次穿刺后成功；36次于右肝内胆管穿刺成功，7次于左肝内胆管穿刺成功。术后有1例患者发生胆管出血，1例患者发生败血症。 结论 UG-PTCD治疗梗阻性黄疸效果较好，一次穿刺成功概率较高，术后并发症较少，值得临床推广应用。
[关键词] 超声引导；经皮经肝胆管穿刺引流术；梗阻性黄疸；疗效
[中图分类号] R657.4[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2012）03（b）-0174-02
临床上部分恶性肿瘤所致的阻塞性黄疸发现时往往肿瘤体积较大或已转移，再加上严重的肝功能损害，常常已不能手术切除。随着介入医学的发展和临床工作的更高要求以及高分辨超声仪器的使用和导管技术的改进，现多采用经皮经肝胆管穿刺置管引流术，它可降低患者术前胆道压力、引流胆汁、减轻黄疸症状和进行姑息性治疗[1]，过去是在X线下进行，多称PTCD，现在多在超声引导下进行，简称UG-PTCD，为观察其治疗梗阻性黄疸的临床疗效，笔者选择41例患者，对其治疗后效果进行评价分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年2月～2011年12月于本院接受UG-PTCD治疗的梗阻性黄疸患者41例，其中，男22例，女19例，年龄48～71岁，平均（54.0±12.6）岁。12例患者为胰头癌，2例为壶腹癌，15例为高位胆管癌，7例为胆石症并胆管狭窄，5例为急性重症胆管炎。
1.2 器械及药物
超声仪选用AlokSSD 680型诊断仪、3.5 MHz探头频率，lockS型引流套管，8Frx300 mm，18-21GPTCD针，1%利多卡因。
1.3 术前准备
在术前应详细了解所有患者各项病情，完善各项术前检查，无手术禁忌证，常规监测生命体征，手术前3 d给予较严重的黄疸患者静脉点滴维生素K；手术前2 d静脉预防性使用抗生素，最好选择能经胆道排泄者。术前肌内注射阿托品注射液0.5 mg + 地西泮注射液10 mg，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路，告知患者手术前后注意事项并请患者或其家属签署知情同意书。
1.4 手术方法
在彩超结果提示下选择适当部位作为穿刺点，穿刺前患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，用1%利多卡因逐层浸润麻醉到肝包膜，使用尖刀片在穿刺点部位切开1个小口约5 mm，嘱患者屏气，术者循穿刺导向指示线迅速进针穿入肝组织直达靶胆管，后将针芯拔出，用5 mL注射器抽吸胆汁，确定针尖在胆管腔内，将导丝插入，用超声监测导丝的位置，使其超出穿刺针尖 3 cm以上，然后将穿刺针退出，将扩张管沿导丝扩张停留在靶组织胆管前，再将引流管通过导丝置入胆管内，放置引流管尽可能深入，位置放置合适后拔出导丝，固定引流管，接引流袋[2]。
2 结果
41例患者有39例一次穿刺成功，余2例二次穿刺后成功；其中，36次于右肝内胆管穿刺成功，7次于左肝内胆管穿刺成功。术后，有1例患者发生胆管出血，1例患者发生败血症，余患者无其他并发症。
3 讨论
结果发现，UG-PTCD治疗梗阻性黄疸效果较好，一次穿刺成功概率较高，术后并发症较少。
目前，UG-PTCD是治疗梗阻性黄疸的的主要方法，术前需要行胆道减压或姑息性胆道引流者，尤其是高龄和休克等危重患者以及需紧急胆道减压引流者都可以施行UG-PTCD[3]，但如果术前检查时有出血倾向、全身器官衰竭、超声检查肝前有腹腔积液者、肝内胆管直径<4 mm，肝外胆管直径<10 mm的患者均不应当选择此手术。
UG-PTCD的穿刺部位选择原则有以下几条：（1）穿刺胆管应当在距离皮肤较近且B超下显示较为清楚的区域；（2）选择走行较直，管径>4 mm的胆管，切勿选择近肝门部的左右肝管或肝总管，因为这些大肝管穿刺后容易出现胆漏；（3）穿刺针走行区域应避开肿瘤以及大血管；（4）穿刺针进针角度应与胆管的长轴在60°~70°，因进针角度过大容易穿透对侧壁；（5）最好能选择右肝内胆管进针[4]，因右侧肝内胆管通常在门静脉之前，穿刺时误刺到门静脉的可能性很小，再次，右侧肝管在肋骨之下，穿刺受肋骨影响较小，手术较容易进行。如果一次进针失败，则选择左肝内胆管。
本临床研究发现，有1例患者发生胆管出血，1例患者发生败血症，因此，对UG-PTCD的并发症仍然不可轻视，既往研究发现，该术式的主要并发症有：（1）胆漏和胆汁性腹膜炎。胆管内压力逐渐增大，胆汁在压力之下沿穿刺针孔流入腹腔，刺激腹膜发生炎症感染，因此，手术操作者应专门有1人执针筒，一旦穿刺针刺入胆管，则应立即抽吸，从而降低胆道内压力，此外，为有效地利用肝组织压迫导管通路防止胆漏，不可对邻近肝表面明显扩张的肝管进行穿刺置管。（2）胆道内出血。其原因主要还是在置管操作中损伤血管，继而引起血液外渗，再次，长期的胆道高压会引起胆道壁发生压力性坏死，一旦发生机械性碰撞或损伤，则会再次引发出血，处理方法视出血量而定，如果出血量较大，则应采用栓塞法迅速堵塞出血部位，如果出血量较少，仅为少量血性胆汁，则可继续观察，不做特殊处理。（3）腹腔内出血。手术穿刺针较粗时容易发生，其次，手术操作中放置管道操作一旦不成功，也会引起腹腔内出血，此种情况临床症状较轻，一般只需要观察或保守治疗。（4）菌血症。术后发生的机会较多[5]。
各种肝脏或胆管周围疾病引起的梗阻性黄疸在肝胆外科较为常见，胆道发生阻塞后，胆汁排泄不畅，可直接影响患者消化及内分泌系统。及时解除梗阻，恢复正常的生理结构，有助于改善患者的治疗和预后。临床工作中，UG-PTCD在经验医师的协助下将胆汁抽吸出去，可迅速降低胆道压力，显著改善患者临床症状，降低患者生命危险[6]。目前，UG-PTCD在胆道外科手术前是否应常规使用仍无定论，但随着UG-PTCD在临床运用的日益成熟，技术逐渐进步，其在临床上可发挥巨大的作用。
[参考文献]
[1]夏洪波，李传林. 彩超引导经皮经肝胆管穿刺置管引流术25例分析[J]. 中国误诊学杂志，2008，8（20）：5026-5027.
[2]高上达，何以敉，余丽，等. 普通超声探头引导经皮经肝胆管穿刺置管引流的临床意义及方法探讨[J]. 中华超声影像学杂志，2001，10（3）：157-159.
[3]金亚萍，龚新环，薛永寿，等. B超引导经皮经肝胆道置管引流的临床价值探讨[J]. 中国超声医学杂志，1997，13（4）：35-37.
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[5]郑兴学，安泽武，陈治，等. 超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流186例经验总结[J]. 中华普外科手术学杂志（电子版），2010，4（1）：66-68.
[6]陈琪，蔡忠红，张小，等. 超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流在梗阻性黄疸病人中的应用[J]. 西南军医，2004，6（5）：1-3.
（收稿日期：2012-02-02）
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