降钙素原、C反应蛋白对泌尿结石合并感染病情的评估作用

报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月-2014年1月笔者所在医院接受治疗的100例泌尿结石患者为研究对象，按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组50例。其中研究组采用微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）治疗，对照组组采用经尿道输尿管取石术（URL）治疗。研究组男29例，女21例；年龄23～61岁，平均（36.4±4.5）岁；平均病程为（6.2±3.8）年。单发结石28例，多发结石22例，其中铸形结石9例。结石直径1.0～3.5 cm，其中结石直径>2.5 cm 31例，其中合并感染着18例。对照组男32例，女18，年龄21～63岁，平均（35.1±5.9）岁，平均病程为（6.7±2.7）年。单发结石24例，多发结石26例，其中铸形结石6例。结石直径1.1～3.4 cm，其中结石直径>2.5 cm 27例，其中合并感染着14例。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。临床排除标准：（1）患者临床治疗依从性较差；（2）患有其他严重的心脑血管疾病；（3）患者有精神问题障碍。

1.2 手术方法

研究组患者均使用微创经皮肾穿刺取石术的方法治疗肾结石，具体的手术步骤如下。首先，在对患者进行插管全麻后，保持截石位，在膀胱镜下给患侧输尿管插入输尿管导管，并固定，插入导尿管并留置，改为附卧位。术者应该根据手术的要求调整手术床或者在患者腹部下方垫上枕头，以确定患者的标准卧位。患者的腰背部形成轻度弓状，腹部凸向上方，该体位则便于手术开展。在定位肾结石时，临床中采用X光定位。穿刺时，通常来说会沿着患者患侧的第12肋下肩胛下角线与腋后线的中间位置，穿刺进入肾盏后插入斑马导丝，在穿刺通道得到合理的扩张后，再将鞘管置入所开通的穿刺通道。在高水压连续的灌注冲洗下，用钬激光击碎结石到时1～2 mm 随水压冲出体外[2]。对照组先留置F8号导尿管排放膀胱内液体，经尿道插入输尿管镜后，首先是寻找输尿管脊，然后沿着其向左或向右寻找输尿管开口，并将导丝或F4号输尿管导管插入输尿管，然后以输尿管导管或导丝为引线与标志，输尿管镜推至输尿管口处，在液压灌注泵压力下，缓慢将输尿管镜向前推进，沿输尿管后壁进入输尿管腔，抵达结石下方后，经输尿管镜工作通道将钬激光光纤插至结石处，将光纤头触及结石，并稍微用力将结石压向一侧输尿管壁，通过持续液体灌注保持视野清晰，直视下启动钬激光进行碎石。碎石后，稍大碎石颗粒可用取石钳取出，较小颗粒不宜反复进镜取石增加输尿管受损机会，留待自行排出。术后常规直视留置F5号D-J管[3]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 泌尿结石患者合并感染、未合并感染者PCT、CRP水平比较

泌尿结石合并感染患者PCT、CRP水平明显高于未合并感染者，两组比较差异均有统计学意义（P<0.01）。详见表1。

2.2 两种不同术式治疗前后PCT、CRP水平比较

两组患者治疗前PCT、CRP水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗后PCT、CRP水平与治疗前比较明显降低，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；两组患者治疗后PCT、CRP水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。

3 讨论

泌尿微创技术用于治疗上尿路结石已基本取代开放性手术。术后发热、全身炎性反应综合征（SIRS）、尿脓毒血症等报道日益增多。复杂性上尿路结石、无症状菌尿、局限性梗阻、隐匿性感染等患者在慢性情况下，症状相当轻微，可能仅有轻度白细胞升高，尿培养常为阴性[4-5]。尿路结石梗阻患者即便泌尿系统存在感染，膀胱尿液样本也可能无菌。感染性结石本身即为感染源，与尿液浮游菌不同，结石内细菌的耐药性、毒力均强于尿浮游菌。对抗生素可产生完全不同的反应[6]。更重要的是，术前尿培养不能明确结石菌，无明确临床依据帮助判断。不少患者无症状，主要表现由肾盂肾炎引起的症状。尿培养与结石培养结果往往不一致，术后全身性感染很难预见。常可能成为体外或体内碎石的“陷阱”，术后导致严重的尿源性脓毒血症。甚至于感染性休克而致死亡[7-8]。泌尿微创技术如经皮肾镜或输尿管镜取石术治疗上尿路结石当中，都要用灌注泵进行冲洗，导致术中肾盂压力升高。术中当肾盂压力>40 cm H2O

（1 cm H2O=0.098 kPa）出现肾内逆流，肾窦是发生逆流的主要部位。肾盂-肾小管、肾盂-淋巴管、肾盂-静脉进入肾周或吸收入血，以及尿液和灌洗液外渗。术中尿液浮游菌或结石菌随冲洗液进入人体循环，或经开放集合系统进入肾周，快速大理繁殖，释放大量内毒素。导致术后发热、全身炎性反应综合症（SIRS）、尿脓毒血症等。

术中穿刺集合系统出现脓性液体，是否继续手术？文献[9]报道对术中吸出的脓液进行培养，阳性率较低，认为是组织结石的无菌性炎症反应或结晶石及不定形结石碎片使尿液混浊。因此主张无稠厚或恶臭脓液，继续手术是可行的，但目前无大样本研究。因此术前、术中建立客观有效的评价指标，可降低微创泌尿外科手术治疗可能存在严重感染和尿脓毒血症的风险。常用的传统炎症指标包括体温、白细胞计数和CRP、PCT等。CRP由肝细胞合成，CRP对损伤、感染的反应是非特异性，较外周血白细胞对感染和损伤的反应速度快，更准确及时。人合并感染性肾积水与肾积脓尤其后者CRP明显增高，其改变早于血白细胞与中性粒细胞。由于CRP对感染的表达是非特异性的，故在泌尿系感染诊断中一个辅助指标。降钙素原，健康人血清中水平极低，不易被检测到，在细菌感染引起全身反应时显著增高，且其增高程度与感染的严重程度呈正相关。同时测定血CRP和PCT有助于提高细菌感染性疾病早期判断的特异性，对抗菌药物应用有一定的参考价值。本研究以手术与实验室检查相结合，在经尿道或以经皮肾镜治疗上尿路结石过程中，应用降钙素原、C反应蛋白为结石合并感染的监测指标，检测其围手术期外周血中的数据。发现泌尿结石患者合并感染患者PCT、CRP水平明显高于未合并感染者，且两组比较差异均有统计学意义（P<0.01）；两组患者治疗后PCT、CRP水平与治疗前比较明显降低，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；两组患者治疗后PCT、CRP水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。说明泌尿路结石合并感染尤其较为隐匿的情况下，降钙素原、C反应蛋白有预警提示作用。有助于建立较外周血白细胞计数、尿培养等更为快捷有效的预警机制指导围手术期治疗，防止并发症。

参考文献

[1]向松涛，王树声，甘澍，等.经皮肾镜取石术后尿脓症休克的诊治特点[J].中华泌尿外科杂志，2010，30（8）：520-523.

[2] Lorrot M，Moulin F，Coste J，et al.Procalcitonin in pediatric emergencies comparison with Creactve protein，interleukin 6 and interferom alpha in the differentiation between bacterial and viral infections[J].Presse Med，2000，29（3）：128-134.

[3] Monneret G，Labaune J M，Isaac C，et al.Procalcitonin and creactive protein levels in neonatal infections[J].Actapaediatr，1997，86（5）：209-212.

[4]单海燕，张伟利，储凇雯.测定全身严重感染的一个新指标降钙素原[J].上海医学，2001，24（11）：699-701.

[5]吴少卿，文道林，曹文平.血清降钙素原和C-反应蛋白在细菌感染性疾病诊断中的意义[J].中国现代医药杂志，2009，11（4）：66-68.

[6]田宇.降钙素原、C反应蛋白与白细胞在诊断小儿呼吸道感染性疾病中的比较[J].中国医学创新，2013，10（29）：92-94.

[7]王敏，郑世良，程善光.降钙素原和C反应蛋白对老年人下呼吸道感染病情严重程度及预后评估的价值[J].中国全科医学，2012，15（5）：1695-1697.

[8]戴佩佩，裘晓乐，徐克.降钙素原与C反应蛋白联合检测在细菌感染中的应用[J].检验医学，2010，25（11）：858-860.

[9]周发为.降钙素原、C反应蛋白对危重症患者合并感染病情的评估作用[J].中国老年学杂志，2013，10（20）：5146-5147.

（收稿日期：2014-09-06） （编辑：黄新珍）

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