【摘要】胆囊切除术后综合征(post cholecystectomy syndrome,PCS)是指部分胆囊切除术患者部分出现或再次出现腹痛、消化不良、腹胀、腹泻、胆道感染、黄疸等临床症状。PCS的病因包括胆道原因与非胆道原因。临床通过B超、胃肠镜及消化道钡餐检查、CT、ERCP、MRCP等检查多可明确病因。通过内科保守治疗、内镜或手术治疗能取得满意疗效。胆囊切除术前作出全面诊断，同时多注意手术手法，可预防部分PCS的发生。
【关键词】胆囊切除术后综合征；胆囊切除术后胆道功能障碍
Post cholecystectomy syndrome WANG Zhi-qiang,ZHANG Zhi-jian.Fuzhou General Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350025,China
【Abstract】Post cholecystectomy syndrome is defined as the occurence or recurrence of clinical symptoms,which usually takes the form of abdominal pain,dyspepsia,abdominal distension,diarrhea,biliary infections，jaundice or biliary etc,similar to those experienced before the cholecystectomy.The etiology of PCS comprise biliary and non-biliary reasons,which could be diagnosed by ultrasonic,endoscope,gastrointestinal imaging,CT,ERCP,MRCP,et al in Clinic.Patients can achieve satisfying results with the medical conservative treatment,endoscopic therapy or surgery.A comprehensive diagnosis before cholecystectomy and pay more attention to surgical techniques can partly prevent the occurrence of PCS.
【Key words】Post-cholecystectomy syndrome；PCBD
随着人们生活水平提高，饮食习惯改变，胆囊疾病的发病率随之上升，治疗上多采取外科手术，手术方式可分为腹腔镜及开腹胆囊切除术。自腹腔镜手术方式发明以来，现腹腔镜胆囊切除术因其创伤小、术后恢复快的特点已成为外科治疗胆囊良性疾病的标准术式。在我国每年因胆囊疾病行胆囊切除术患者逐年增多，但是大约10%~30%的胆囊切除术患者于术后2 d~25年［1,2］出现或再次出现腹痛、消化不良、腹胀、腹泻、胆道感染、黄疸等临床症状。这部分患者胆囊切除术后出现或再次出现腹痛、消化不良、腹胀、腹泻、胆道感染、黄疸等临床症状即称为胆囊切除术综合征(post cholecystectomy syndrome,PCS)［3］。PCS分为广义及狭义，广义PCS包括所有原因所致PCS；狭义PCS是指其中无明显器质性病变者，又称为胆囊切除术后胆道功能障碍（post cholecystectomy blocked dynamia，PCBD）［4］。随着影像学、内镜技术的发展，以及临床诊断技术的进步，绝大多数PCS患者能够明确病因并得到有效治疗。
国外大量临床试验结果证明开腹手术PCS发病率略高于腹腔镜手术［5~7］。主要原因：（1）开腹手术易损伤胆管；（2）开腹手术患者急性胆囊炎患者占多数，此类患者手术时已错过最佳手术时机，已有研究证明早期手术（即出现症状72 h内）对急性胆囊炎患者有利［8,9］。此外，相关研究表明，PCS发病与性别有关，女性发病率为43%，男性为28%［10］。
胆囊切除术综合征发病率与患者术前胆囊功能分级有一定相关性，术前胆囊功能接近正常者，其术后胆道动力易失调，发生PCS可能性大。其中胆囊切除术后胆道功能障碍（PCBD）主要机制为术后胆道平滑肌舒缩活动的紊乱，胆囊运动受内分泌和神经机制的调控，内分泌调控主要指作用于胆囊并产生调控效应的激素。这些激素有两类:一类为促动力激素,包括胆囊收缩素、胃泌素、胰抑素、胃动素、蛙皮缩胆囊肽、神经肽Y、P物质等；另一类为抑制胆囊运动激素,包括血管活性肠肽、生长抑素、胰多肽、肽YY等。这些物质与神经冲动一起和谐地调节着胆道不同部位的舒缩活动，胆囊切除术后这种平衡受到破坏，绝大多数人能通过神经体液的机制适应和代偿这种失衡不会产生不良反应，少部分患者则难以适应或者产生错误的代偿，造成消化道协同运动紊乱，进而产生相应症状。
1PCS的病因
胆囊切除术综合征（PCS）的病因包括胆道原因和非胆道原因。
1.1胆道原因包括胆总管残余结石或再发结石、胆管损伤、胆囊管残留过长、残余胆囊、十二指肠乳头憩室、十二指肠乳头良性狭窄、Oddi括约肌功能障碍等。其中胆总管结石是PCS最常见的病因［11］，多为手术前诊断不全面，漏诊术前合并胆总管结石；也由术中胆囊小结石掉入胆总管所致，一般认为术后3年以上出现的结石多为再发性结石。胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症［12］，发生率为0.2%［13］。十二指肠乳头憩室也可导致PCS的发生，其是一种先天性畸形，普通人群发病率约为10%，而PCS患者中的发生率达38．5%。胆囊管残端以保留0.3~0.5 cm为宜，如果残端超过0.5 cm即为残留过长，残留胆囊管内炎症病变或结石，可引起残留胆囊管进行性增大而形成残留胆囊，结石发生率可达22%［14］。十二指肠乳头良性狭窄也是导致PCS的重要原因之一，可于胆总管下端炎性狭窄、胰头部炎症压迫及胆道探查损伤等导致。
1.2非胆道原因包括功能性和器质性疾病，常见有消化性溃疡、胃炎、胰腺炎、胃肠道功能性和动力性疾病、肝脏疾病、心血管系统疾病、胃肠道恶性肿瘤等。这部分患者的胆道以外症状胆囊切除术前就已经存在,但由于胆囊病变的症状较这些类似于胆道疾病的症状严重,或术前未综合考虑到合并的胆道外疾病［15］。此外,微量元素镁缺乏、神经功能紊乱、精神因素等参与PCS的发病。
2PCS的病因诊断
PCS病因多样，诊断较为困难。胆囊切除术后患者出现上述一系列症状,应行各种辅助检查明确病因。临床的辅助检查包括：(1)B超已广泛普及，价格低，是诊断胆道系统疾病的首选方法，但在许多PCS患者B超检查无明显阳性结果，可作为普查项目。(2)上消化道钡餐和内窥镜检查主要用来排查胃肠道疾病，对非胆道原因所致的胆囊切除术后综合征的患者更显重要，可明确是否有无食管裂孔疝、消化性溃疡、胃炎、胃肠道恶性肿瘤等。(3)ERCP可观察结石分布情况，可全面了解是否伴有胆道狭窄及其狭窄程度，对于PCS的诊断价值很大，目前认为ERCP为诊断胆道和胰腺疾病的“金标准”，敏感性达到100%，特异性为95.2%［16］。因此，胆囊切除术后反复出现症状的PCS患者可行ERCP检查，以便明确病因和制定治疗方案。(4)经内镜十二指肠乳头内插管测定技术可明确乳头病变和乳头功能紊乱。(5)上述检查未发现明确病因时，可行CT、结肠镜、泌尿系造影、胸片、心电图等相关检查,可用于排查肝脏、胰腺、肠道、泌尿系统、心血管系统疾病。(6)除外以上常见检查，某些刺激胰腺分泌的试验已开始用于诊断十二指肠乳头病变，吗啡-新斯的明激发试验可用于诊断Oddi括约肌功能障碍的诊断。
3PCS的治疗
PCS的治疗的关键是查明病因，对因治疗才能取得良好效果。由于PCS的病因较多，临床上应该根据不同病因采用相应治疗，治疗方法包括内科保守治疗,内镜治疗及外科手术治疗等。
3.1保守治疗其主要适应证：胆管蛔虫症、胆道感染尚无明显胆管梗阻、胆系外疾病如消化性溃疡、慢性胰腺炎者等。可采取的治疗方法有：注意控制饮食、抗感染、抑酸、保护胃黏膜、促胃肠动力、驱虫等。
3.2内镜治疗对胆管残留及再发结石可行内镜乳头括约肌切开术和内镜乳头气囊扩张术(EPBD)后取石；对乳头炎性狭窄行EST或EPBD治疗对乳头旁憩室压迫乳头开口和Oddi括约肌功能紊乱(SOD)行EPBD治疗；对乳头肿瘤和肝门胆管癌行内镜胆管金属内支架治疗(EMBE)；对化脓性胆管炎，继发性胆总管多发结石、结石难一次取净及术后胆瘘，胆管中段狭窄行内镜鼻胆营引流(ENBD)［17］。
3.3手术治疗胆囊或胆囊管残留过长者，可再次行手术切除残留胆囊或胆囊管。胆管结石内镜治疗无效者可行胆总管切开取石术等。Oddi括约肌狭窄内镜治疗失败者可行括约肌切开成型术或胆肠吻合术。胆管狭窄者可行胆总管成型修复术，或胆道消化道重建术，包括胆总管十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-Y吻合术等。
4PCS的预防
PCS关键在于预防，胆囊手术前应完善相关检查，设法排除胆囊以外疾病所引起的症状［18］，作出全面而明确的诊断。因胆总管结石为PCS最常见原因，若术前诊断明确可明显减少PCS发病率。另外，手术过程中需注意手法，避免损伤胆总管、避免遗留结石、避免将结石挤入胆总管中。还应严格掌握胆囊切除的手术适应证,可通过脂餐试验等检查判断术前胆囊功能分级，综合考虑是否行胆囊切除术。
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【收稿日期】2011-04-18
(本文编辑：郎威)
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