【摘要】目的:对比分析青年与老年肾癌患者的病理特点的异同。方法和材料:将我院2005-2009年期间收治的84例符合条件的肾癌病例,按照年龄分为小于等于40岁的青年组(36例)和大于40岁的中老年组(48例),对其病理类型做对比分析。结果:两组病例病理类型均以透明细胞癌为主,所占比例分别是72.22%(26/36)和85.42%(41/48),在青年组发现5例Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌,为老年组所没有的类型。结论:两组的病理类型均以透明细胞癌为主,但在青年组有Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌,这一新的肾癌类型为今后青少年肾癌的研究提供了方向。
【关键词】青年;中老年;肾癌;病理;分析比较
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.021 文章编号:1006-1959(2010)-05-1051-03
Pathologic Characteristics of Renal Cell Carcinoma in Young and Elder Patients WEI Ben-lin,GUAN Zhi-zhen
【Abstract】Objective:To compare and analyze the Pathological characteristics of renal cell carcinoma in young adults and elder patients.Methods:A retrospective review of 84 patients who were diagnosed with RCC from 2005 to 2009 was performed.They were divided into two groups:young(≤40 years,36cases)and elder(>40 years,48 cases).Their Pathological characteristics were analyzed.Results:Clear cell carcinoma was the main pathological type in both groups,and the rates were 72.22%(26/36,young adults)and 85.42%(41/48,elder).In the young patients groups there were five cases of renal cell carcinomas associated with Xp11.2 translocations/TFE3 gene fusions and there was no such cases in the elder group.Conclusions:The main pathological type in both groups was clear cell carcinoma. Renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocations /TFE3 gene fusions were specially found inyoung patients,and it"s an important subject for study.
【Key words】Young adult;Elder patients;Renal cell carcinoma;Pathology;Analysis
分析对比青年与中老年肾癌患者的病理特点,对以后的临床工作提供理论支持和研究方向。
1.材料和方法
观察对象为本院自2005年至2009年经手术治疗确诊的84例肾癌患者。
诊断标准为经手术后病理切片诊断为肾细胞癌(Renal Cell Carcinoma,RCC),其病理分类按照2004年WHO分类标准。纳入标准为经手术治疗,临床资料齐全,随访依从性高者。排除标准为临床诊断肾癌但未经手术后病理确诊、资料不全、出院后无法随访者。观察指标为患者的病理类型。
1.1 一般资料:按以上标准,共纳入本组患者84例,按照年龄分成小于40岁青年组和大于40岁的中老年组两组。其中青年组有36例,中老年组有48例。青年组男性22例,女性14例,年龄18-40岁,平均31.4岁,住院天数10-34天,平均16.1天。中老年组男性36例,女性12例,年龄41-79岁,平均57.93岁,住院天数6-71天,平均17.2天。
1.2 临床表现:青年组偶发癌19例,有症状癌17例。其中腰痛者12例,血尿者9例,腰腹部包块者2例,部分患者同时有两种症状。右肾肿瘤17例,左肾肿瘤19例,其中下极肿瘤12例,中极肿瘤14例,上极肿瘤10例。TNM分期T1期24例,T2期3例,T3期4例(N1有2例),T4期5例,远处转移者(M1)1例。中老年组偶发癌30例,有症状癌18例,其中腰痛者8例,血尿者9例,腰腹部包块者1例,发热者1例。右肾肿瘤23例,左肾肿瘤25例,其中下极肿瘤18例,中极肿瘤21例,上极肿瘤9例。术前临床TNM分期T1期30例(N2有1例),T2期5例,T3期6例,T4期7例(N1有1例,N2有1例,M1有1例)。
1.3 影像学检查:所有患者术前均行B超检查,大部分患者行CT平扫+增强扫描,少部分患者行MRI检查。其中B超检查青年组1例未发现肿瘤,1例诊断为错构瘤,其准确率为94.44%(34/36),中老年组2例未发现肿瘤,1例诊断为错构瘤,其准确率为93.75%(45/48)。青年组33例术前行CT检查,均发现病变,其中1例术前为单发肿瘤,术中发现为多发肿瘤,1例术前诊断为错构瘤,其准确率为96.97%(32/33),3例行MRI检查均发现肿瘤。中老年组40例术前行CT检查,均发现病变,其中1例诊断为炎性改变,准确率为97.50%(39/40),8例行MRI检查均发现肿瘤。青年组有3例行DSA检查,均有阳性发现,中老年组5例行DSA检查,均有阳性发现。部分患者还做了静脉肾盂造影(KUB+IVP)、肾图核素扫描(ECT)、尿脱细胞学检查。
1.4 治疗:所有患者均行全麻下开放性手术治疗,其中青年组有3例行保留肾单位的肾部分切除术(NSS),33例行根治性肾切除术(RN)。中老年组有3例行保留肾单位的肾部分切除术,45例行根治性肾切除术。根治性手术切除范围包括患侧肾脏、肾脂肪囊、肾周筋膜、肾门淋巴结,上极大肿瘤尚包括同侧肾上腺。保留肾单位的肾部分切除术采取肿瘤楔形切除或半肾切除术,肿瘤边缘保留2mm正常肾组织。术中不做快速冰冻病理。青年组术后15例患者接受了免疫治疗,中老年组术后有21例患者接受了免疫治疗,方案为重组α干扰素(甘乐能)900万国际单位,肌肉注射,每周3次,连续3个月为一个周期,每年一个周期,共进行3个周期。所有接受免疫治疗的患者均出现发热副作用,对症治疗后可缓解,无中断治疗者。两组各有一例术前有远处转移的患者术后行索拉非尼(多吉美)分子靶向治疗联合α干扰素免疫治疗,方案为索拉非尼0.4口服,每天两次,α干扰素300万国际单位肌肉注射,每周5次,长期应用。
1.5 病理:术后病理显示,青年组透明细胞癌26例,占该组比例72.22%(26/36),其他类型有肾乳头状细胞癌4例,占11.11%(4/36),肾嫌色细胞癌1例,占2.78%(1/36),Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌5例,占%13.89(5/36)。中老年组透明细胞癌41例,占该组比例85.41%(41/48),其他类型有肾乳头状细胞癌6例,占12.50%(6/48),肾嫌色细胞癌1例,占2.08%(1/48),未分类肾细胞癌1例,占2.08%(1/48,注:按传统分型为肉瘤样癌)。
1.6 统计学方法:用SPSS11.0软件包进行处理,各组间数据比较用χ2检验,P<0.05为差异有显著性。
2.结果
青年组透明细胞癌26例,占该组比例72.22%(26/36),Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌5例,占13.89%(5/36),乳头状肾细胞癌4例,占11.11%(4/36),肾嫌色细胞癌1例,占2.78%(1/36);中老年组透明细胞癌41例,占该组比例85.42%(41/48),肾嫌色细胞癌1例,占2.08%(1/48),乳头状肾细胞癌6例,占12.50%(6/48),其他类型癌1例,占2.08%(1/48)。两组以透明细胞癌的比例做χ2检验,P>0.05(υ=1,χ2=2.18,0.10 两组病理类型比较(单位:例) 透明细胞癌其他类型癌合计透明细胞癌比例 青年组26103672.22% 中老年组4174885.42% 合计67178479.76% 3.讨论 肾癌亦称肾细胞癌、肾腺癌、肾上腺样瘤、Grawitz肿瘤等,是最常见的肾实质肿瘤。[1]发病率仅次于膀胱癌,约占成年人全身恶性肿瘤的2-3%,是最致命的泌尿系统恶性肿瘤[2]。肾癌是一种以中老年为主要发病人群的恶性肿瘤,其发病年龄高峰为50-70岁[3],但随着经济的发展和检查手段的提高,青年人群肾癌发病率越来越高。我们所统计本组病人共84例,其中小于40岁的青年人36例,占42.86%,国内姜海[4]等统计一组肾癌患者青年型肾癌比例为12.7%(56/441),国外也有报道年龄小于40岁的肾癌发病率为9.5%[5],我们所统计的数据与以上两组文献数据的差异可能与我市年轻人口比例大,健康体检普及广泛有关。偶发癌是指无临床症状,由超声检查等发现的癌。一般认为无症状肾癌占目前肾癌患者的30%以上,早期病变所占比率有所加大[3,6],燕翔等[7]报告偶发癌占同期肾癌的45.7%,在本组84例患者中偶发癌比例为58.33%,其中青年组52.78%,老年组62.50%,明显高于上述比例,但青年与中老年两组之间差异无显著性。 肾癌的临床表现主要是腰痛、血尿和腰腹部肿块。这三项表现也称之为肾癌三联征。除腰痛、血尿和腰腹部肿块的局部表现和发热、消瘦等全身表现外,尚有很多肾外表现,如血沉加快、血清钙升高、肝转氨酶异常、红细胞增多或贫血、高血压等,在男性尚可能出现继发性精索静脉曲张。 肾癌的影像学诊断主要靠B超和CT扫描。其中B超因操作简便快捷、成本低、准确率高成为门诊首选的筛选检查,可以发现直径1cm的肾脏肿瘤,如果结合彩色多普勒和超声造影可大大提高其诊断率。CT扫描可以检出直径0.5cm大小的肿瘤,其准确率高达98%,结合增强扫描还可以明确肿瘤与周围组织的浸润有助于临床分期,被认为是目前检出和定性诊断小肾癌的最佳方法[8]。MRI也有很高的检出率,尤其是对血管内栓子的定性方面优于CT[9]。但随着螺旋CT技术的成熟和应用,这一优势正面临巨大挑战。 肾癌的分期现在大多按照国际抗癌协会TNM分期。在青年组T1、T2期占75.00%,中老年组T1、T2期占72.92%,显示青年组与中老年组T1-T2期患者的比例两组之间差异无显著性。国外也有学者认为小于40岁和大于40岁的患者肾癌的分期差异无统计学意义[10]。肾癌的病理分型按照WHO2004年[11]的分型方法,将原来的颗粒细胞癌纳入到透明细胞癌一类,青年组透明细胞癌的比例为72.22%(26/36),中老年组比例85.42%(41/48),两组比较无显著性差异。有国外学者报道青年肾癌的病理以乳头状肾癌为主,并且可能存在青年人特有的一些亚型[12,13]。国内资料肾透明细胞癌约占肾细胞癌的3/4[14],本组全部患者中透明细胞癌所占比例为79.76%(67/84),与文献资料基本一致。值得注意的是,在青年组尚有5例Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌。Xp11.2易位性肾癌好发于青少年,女性多于男性,偶发于中老年[15,16],是较为少见的病理类型,2004年WHO首次将其作为一个独立的病理类型列出。由于现有的关于Xp11.2易位性肾癌的资料较少,这一类型的肾癌将成为一个重要的研究方向。 肾癌的治疗最主要最有效的方式仍然是手术,根治性肾切除术(RN)是标准术式,在有条件的研究中心,腹腔镜下根治性肾切除术(LRN)成为该手术的金标准。保留肾单位的肾肿瘤手术(NSS)应该根据患者年龄、患者的要求和期望、肿瘤对侧肾功能情况、肿瘤的大小和部位、术者熟练程度谨慎进行。目前认为,保留肾单位的肿瘤切除术,肿瘤边缘保留2mm正常肾组织已足够安全,其术后局部复发率与保留更多组织无明显差异,保留超过5mm正常肾组织意味着对肾组织的浪费。而术中快速冰冻病理已经不推荐进行,因为术中冰冻病理的假阳性和假阴性率较高。淋巴结清扫和肾上腺切除也已经不被推荐。射频消融、冷冻治疗、超声聚焦、微波治疗、激光治疗等对肾癌的治疗有一定的效果,可作为一种治疗方式供患者选择,但有必要向患者交代相关的并发症及预期的效果。对晚期的肾癌患者,以IL-2和IFN-α为主的免疫治疗是首选,两者联合应用或IFN-α与抗血管生成因子(VEGF)联合治疗会取得更好的效果。基因治疗、其他的免疫治疗是治疗肾癌的积极尝试。我们所统计的青年组和老年组患者均接受了手术治疗,其中青年组患者有3例行保留肾单位的肾部分切除术,中老年组也有3例接受了此手术。术后41.67%(15/36)的青年患者和43.75%(21/48)的中老年患者接受了干扰素免疫治疗,且在青年组和中老年组各有1例患者接受了靶向治疗联合干扰素免疫治疗,但因随访时间较短暂无进一步的资料统计。 本组病人的随访最长有60个月,最短仅6个月,故无法做出两组生存率的比较。但文献显示青年人肾癌病理分期及预后均优于老年人,如Sieme[17]从1975-2004年间在其医院医治的2710例肾癌患者中选出120例年龄在20-40之间的患者,经回顾性分析后认为,淋巴结转移情况以及肿瘤分化程度是影响青年肾癌患者预后的独立性指标,青年肾癌患者易出现症状,但病理检查提示其肿瘤恶性程度较低,术后生存率较高。 4.结论 在本组84例病例中,两组患者病理类型均以透明细胞癌为主,分别为72.22%和85.42%,两者无显著性差异,这与国内文献资料一致。特别值得注意的是,在青年组有一种特殊类型的肾癌即Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌。此类型肾癌由于现有的资料较少,对该类型肾癌患者的诊断治疗、及预后需要进一步研究总结。肾癌的治疗以根治性手术为主,可以根据肿瘤大小部位及对侧肾功能的情况决定行根治性肾切除术还是保留肾单位的肾部分切除术,现在保留肾单位的肾部分切除术越来越受到重视。对保留肾单位的肿瘤切除术,肿瘤边缘保留2mm正常肾组织已经足够,而且术中冰冻病理已经不推荐进行。腹膜后淋巴结清扫和肾上腺切除也已经不再作为根治性肾切除术的必须步骤。对肾癌晚期的患者尚可采取多种物理治疗和生物治疗。干扰素免疫治疗和肾癌分子靶向治疗是目前最受重视的两种生物治疗方法。 参考文献 [1] 吴阶平,主编.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2004,5,第1版:899. [2] Patrick C,Walsh MD.Campbell"s Urology,Library of Congress Cataloging-in-Publication Data,8 th edition:2672. [3] 潘柏年,徐仁方,郭晓,等.肾癌525例临床分析,中华泌尿外科杂志,2000,21:135-137. [4] 姜海,陈昭典,夏丹,朱选文,张志根,蔡松良,等.青年型肾癌56例报告,中华泌尿外科学杂志,2007,28(1):11. [5] Arguelles Salido E,Medina Lopez RA,Congregado Ruiz CB,et a1.Analysis of renal neoplasms in adult patients under 40.Actas Urol Esp,2004,28:335-340. [6] 何志嵩,郭应禄.肾癌的诊断及鉴别诊断.中华泌尿外科杂志,2000,21:443-446. [7] 燕翔,丁强,方祖军,等.肾脏偶发癌临床分析(附116例报告),中华泌尿外科杂志,2004,25:5-7. [8] 丁朝鹏,潘廷甫,孙新才,等.螺旋CT对肾癌的诊断和手术病理分期的相关性研究[J].实用放射学杂志,2003,10(19):952-954. [9] Hallscheidt PJ,Fink C,Haferkamp A,et a1.Preoperative staging of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus using multidetector CT and MRI prospective study with histopathological correlation.J Compute Assist Tomography,2005,29(1):64-68. [10] Eble,JN,Sauter G,Epstein JI,et a1.tumors of the kidney.In:WHO:classification of Tumors Pathology and Genetics of tumors of the Urinary System and male Genital Organs.2004. [11] Arguelles Salido E,Medina Lopez RA,Congregado Rulz CB,et a1.Analysis of renal neoplasms in adult patients under 40.Aetas Urol Esp,2004,28:335-340. [12] Aronson DC,Medary I,Finlay JL,et a1.Renal cell carcinoma in childhood and adolescence:a retrospective survey for prognostic factors in 22 cases.J Pediatr Surg,1996,31:183-186. [13] Bruder E,Passera 0,Harms D,et a1.Morphologic and molecular characterization of renal cell carcinoma in children and young adults Am J Surg Patho,2004.28:l117一l132. [14] 郭应禄,曾荔,等,主编.临床泌尿外科病理学,北京大学医学出版社,2004,2,第1版:92. [15] Eble JN,Sauter G,Epstein JI,et a1.World Health Organization classification of tumors.Pathology and genetics tumors of the urinary system and male genital organs.Lyon:IARC Press,2004:23-42. [16] Agani P,Antonescu CR,Couturier J,et a1.PRCC-TFE3 renal carcinomas:morphologic,immunohistochemical,ultrastructural,and molecular analysis of an entity associated with the t(X:1) (pl1.2;q21).Am J Surg Pathol,2002,26(12):1553-l566. [17] Siemer S,et a1.J Urol,2006,I 75(4):124O-1244.