【摘要】 目的：探討非气管内插管自主呼吸麻醉下电视胸腔镜手术（VATS）治疗纵隔肿瘤可行性与安全性。方法：回顾性分析2011年12月-2017年3月在本院进行VATS手术治疗的纵隔肿瘤患者124例，根据不同的手术方法分为试验组与对照组，每组各62例。试验组采用非气管内插管自主呼吸胸腔镜下纵隔肿瘤切除术，对照组同期采用双腔管气管内插管全麻下行VATS手术治疗，比较两组患者的围术期相关指标以及术后并发症发生率。结果：两组患者手术均顺利，无术中或术后死亡。两组手术患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后早期下床活动时间、进食时间，术后咽喉疼痛、刺激性干咳等并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。结论：非气管内插管自主呼吸麻醉下VATS治疗纵隔肿瘤是可行性与安全的，有利患者术后的快速康复，减少术后并发症，值得临床推广应用。
【关键词】 纵隔肿瘤； 电视胸腔镜手术； 自主呼吸麻醉
The Clinical Analysis of Video-assisted Thoracoscopic Surgery in 62 Cases of Mediastinal Tumor by Spontaneous Breathing under Intravenous Anesthesia/ZHANG Xin，GUO Zhi-hua，LI Jing-pei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（22）：001-005
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical curative effect of mediastinal tumor resection under thoracoscope in the treatment of mediastinal tumor by spontaneous breathing under intravenous anesthesia.Method：The clinical data of 124 patients with mediastinum tumor in our hospital from December 2011 to March 2017 were retrospective analyzed and divided into two groups according to the different operation method，62 cases in each group.The control group was given traditional video-assisted thoracic surgery（VATS）mediastinal tumor resection under endotracheal tube anesthesia，while the experimental group was performed VATS mediastinal tumor resection by spontaneous breathing under intravenous anesthesia.The difference of operation time，intra-operative blood loss，postoperative ambulation time，postoperative feeding time， pharyngodynia，irritable cough，length of hospital stay and postoperative complications between the two groups were compared.Result：Two groups of patients were operated successfully，without intraoperative or postoperative death.The differences were no statistically significant in the operation time，intraoperative blood loss，and length of hospital stay of two groups（P<0.05）.The postoperative ambulation time and postoperative feeding time，pharyngodynia and irritable cough in experimental group were better than those of control group（P<0.05）.Conclusion：The VATS mediastinal tumor resection by spontaneous breathing under intravenous anesthesia are feasibility and safety in selected patiens.It has curative clinical effect for mediastinal tumor with patients recover quickly and fewer complications，less surgical trauma，it is more worthy of clinical application.
【Key words】 Mediastinal tumor； Video-assisted thoracoscope； Spontaneous breathing under intravenous anesthesia
First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510120，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.001
纵隔含有多种重要器官和神经组织，胚生结构来源复杂，容易发生各种类型的囊肿与肿瘤，如胸腺肿瘤、神经源性肿瘤、气管囊肿等各种组织来源性的肿瘤[1]。标准开胸手术能够满足绝大部分纵隔肿瘤患者的治疗，但是切口较大，创伤大，手术出血较多，对患者呼吸循环功能影响较大，很多年龄较大、肺部功能较差的患者无法承受这么大的手术创伤。近年来，微创技术在心胸外科的应用越来越成熟，电视胸腔镜手术（VATS）切除纵隔肿瘤的安全性得到很大提升[2]。胸腔镜下纵隔肿瘤切除术减少开胸手术的创伤及并发症，且镜下具有视野放大效应使切除范围更彻底，在纵隔肿瘤的外科治疗上显示出独特优势。目前大多数VATS切除纵隔肿瘤是在气管内双腔管插管全身麻醉进行的手术[3]，由于气管内插管全身麻醉对患者术后的复苏与围手术期康复存在一定影响[4]，造成气管插管相关并发症，如呼吸机诱导的肺损伤及心肌损害、手术后恶心和呕吐、气管内插管对咽喉气管的损伤[5]，引起咯血、咽喉疼痛及刺激性干咳等[6]。气管内插管麻醉机辅助呼吸，如果术中膨肺气道压高，有可能造成术中对侧肺大泡破裂，形成气胸至张力性气胸，而导致氧饱和度甚至危及患者生命。
近年来，许多学者在实行胸部手术时，为避免气管内插管相关的风险，做了相应的探索。2007年，Mineo[6]介绍了采用高位硬膜外麻醉进行胸部肺手术方法。2011年，台湾省学者报道了保留自主呼吸的情况下，非气管内插管麻醉下对早期肺癌症患者施行VATS肺叶切除取得成功，患者得到快速康复[7]。随后，有关报道了自主呼吸麻醉下VATS肺叶切除、肺段切除、气管肿瘤切除、隆突切除重建的成功经验[8-10]。王江波等[11]也报道非气管插管自主呼吸胸腔镜下肺大泡切除的经验。笔者在前期开展自主呼吸麻醉肺部手术的基础上，对良性纵隔肿瘤也采用非气管内插管自主呼吸麻醉下VATS治疗纵隔肿瘤方法，有效克服气管内插管全身麻醉的影响，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2011年12月-2017年3月在本院进行VATS手术治疗的纵隔肿瘤患者124例研究对象，所有患者术前均行胸部CT检查或胸部增强CT检查，合并重症肌无力患者术前均服用嗅吡斯的明片60～120 mg，控制肌无力症状。纳入标准：（1）所有患者没有临床症状或具有不同程度的胸闷、胸痛、气促等临床症状；（2）所有患者经CT确诊为纵隔肿瘤，排除侵袭性，适于VATS手术切除。根据随机数字表法分为试验组与对照组，每组各62例。试验组男29例，女33例；年龄19～70岁，平均（44.77±14.12）岁；包括神经源性肿瘤8例，纵隔心包囊肿6例，支气管囊肿
8例，胸腺瘤胸腺增生、胸腺囊肿37例，畸胎瘤
3例。对照组男31例，女31例；年龄18～73岁，平均（48.55±13.82）岁；包括神经源性肿瘤16例，纵隔心包囊肿8例，支气管囊肿5例，胸腺瘤胸腺增生、胸腺囊肿30例，畸胎瘤3例。两组患者的年龄、性别、肿瘤类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术体位与切口选择 根据肿瘤位于纵隔不同部位而采取不同体位、入路及手术方法，做好常规开胸手术术前准备。纵隔肿瘤中心的位置偏左或偏右者采取左胸入路或右胸入路，如果肿瘤居中，一般采取右胸入路。前纵隔肿瘤，根据肿瘤中心所在部位，一般取患侧垫高45°，在腋前线与腋中线之间的第4间或第3肋间作切口进胸，作为操作孔，置入切口保护套。根据术中需要，可在第6肋间或第7 肋间切开一长约2 cm切口作为观察孔，置入胸腔镜，也可单孔完成手术操作。中纵隔肿瘤，多数采取侧卧位，在腋中线第6肋间作一1～2 cm切口作为观察孔，在腋前线第4肋间切开一长2～4 cm切口作为主操作孔。后纵隔肿瘤，大多数采用侧卧位，操作孔的位置选择主要取决于肿瘤位于上纵隔或下纵隔，如果肿瘤位于后上纵隔，操作孔可选择在腋前线第4肋间或第3肋间，如肿瘤位于后下纵隔，可在腋前线第6肋间作为操作孔。
1.2.2 试验组 患者采用自主呼吸麻醉下电视胸腔镜下进行治疗手术，患者的麻醉方式为静脉复合麻醉+放置合适喉罩[12]。患者采取健侧卧位，或者患侧抬高的体位，根据肿瘤部位作操作孔，进胸后用0.5%罗哌卡因阻滞上纵隔的迷走神经干，根据手术进展情况间中给药。手术过程中，先采用电钩将肿瘤表面的纵隔胸膜以及肿瘤包膜切开，在肿瘤包膜内部采用钝性剥离结合锐性剥离的方法，将肿瘤进行完整地剥离，当遇到较大的滋养血管时，则用塑料夹Hem-o-lock夹闭处理，对于肿瘤来源神经需要在瘤体的两端的正常神经束的部位用塑料夹Hem-o-lock夹闭剪断，对于瘤体表面的神经与血管尽量将其保留下来。把瘤体标本切除下来后放置在标本袋里，从前侧的主操作口将其取出，对于较大的瘤体标本，则在标本袋内将瘤体切碎后再取出。如果在手术过程中出现出血或者发现肿瘤较大对周围组织器官有明显侵犯，则中转移为常规气管内插管全麻手术，或中转为常规开胸手术。
1.2.3 对照组 患者采用双腔气管插管，静脉复合麻醉。根据肿瘤中心的位置，选择体位，患者在手术过程中体位与操作同观察组。如术中发现VATS手术无法完成肿瘤切除或出现意外，或中转为常规开胸手术。
1.2.4 手术注意事项 不同部位的肿瘤实行VATS手术应避免损伤周围组织与器官，造成严重并发症。如果从操作切口与观察孔進胸时，发现胸膜腔有广泛粘连，腔镜下操作有困难者，可考虑适当延长手术操作切口，必要时改为常规开胸手术。对于位于前纵隔有胸腺肿瘤，由于自主呼吸的影响，纵隔上下移动，在处理胸腺上极血管时，手术操作时要注意避免损伤无名静脉，导致出血不止或大出血。还有注意保护对侧胸膜，如果发现对侧胸膜破损，与麻醉师做好沟通，通过喉罩给予适当的压力通气，避免术中血氧下降。如果肿瘤处于肺门区，与膈神经关系密切，要注意避免损伤，可先打开肿瘤包膜，游离开膈神经，牵引开，避免损伤，导致膈肌麻痹，一侧肺功能受损。对于位于胸廓入口的上纵隔肿瘤，则应打开肿瘤包膜，注意避免过多使用电刀，减少对交感神经损伤，导致Horner综合征。注意避免损伤锁骨下动静脉，导致大出血。对于肋间神经来源的肿瘤，如果术前发现肿瘤的根部深入到肋间隙，需请骨外科医师会诊，协助从背部作辅助切口，从后入路分离肿瘤的根部，避免损伤肋间血管的根部，导致出血难以控制，损伤脊髓。如果游离肿瘤与周围组织遇到游离较为困难时，根据手术的具体情况下，在合适的肋间作副操作孔。对实体的纵隔肿瘤可经包膜外完整切除，先用电钩打开肿瘤表面的纵隔胸膜，从肿瘤包膜外用钝性、锐性相结合的方法剥离肿瘤。对囊性肿瘤，如果瘤体巨大，可先穿刺抽液，然后手术切除。如果是并有重症肌无力的胸腺瘤，术前要做好充分的准备，改善肌无力症状，术中要把胸腺瘤、胸腺和周边的脂肪组织一起切除。
1.3 观察指标 比较两组患者的围术期相关指标以及术后并发症发生率，包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后早期下床活动时间、进食时间，术后咽喉疼痛、刺激性干咳等。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件包进行数据处理，计量资料使用（x±s）表示，比较使用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者手术顺利，均治愈出院，无手术死亡。术后病理证实为恶性者建议患者行放射或化疗；合并重症肌无力者，按术后肌无力症状变化调整口服溴比斯的明用量，定期随访。
2.1 两组患者术中相关指标的比较 两组患者无中转为常规开胸手术，自主呼吸麻醉的试验组病例术中无需中转为气管内插管全麻手术病例。两组患者的手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者早期恢复情况与术后并发症发生率的比较 试验组患者的术后早期下床活动时间、进食时间，术后咽喉疼痛、刺激性干咳等并发症发生率显著低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2、3。
3 讨论
纵隔肿瘤多数以良性为主，临床上缺乏阳性症状、体征不多，给早期诊断带来较大困难，需结合临床表现及辅助检查才可能确诊，其首发症状与肿瘤的部位、大小、性质、有无侵犯周围脏器及合并感染等有关[13]。除恶性淋巴源性纵隔肿瘤适用于放射治疗外，只要无其他禁忌证，一经确诊，均应外科治疗，大多数原发性纵隔肿瘤经过手术切除后预后良好。传统的开胸手术创伤大，术中出血多，延长患者术后的住院时间，术后的并发症也较多[1]。近年来，随着胸腔镜技术（VATS）在临床上不断地应用与人们对生活品质的要求不断提高，电视胸腔镜手术用于胸部疾病治疗的临床效果目前已经被逐步认可，尤其是在治疗肺大疱、手汗症、早期食管癌、早期肺癌、纵隔肿瘤等方面，胸腔镜手术已成为首选[14]。
随着高分辨率CT在临床上的广泛应用，越来越多的无症状纵隔肿瘤被检出，经过胸部CT平扫或增强扫描明确肿瘤大小、部位、性质及与周围大血管关系，对手术部位及手术方案的选择至关重要[15]。患者手术体位根据肿瘤位置不同而不同，中、后纵隔肿瘤等部位多数选取侧卧位，前纵隔肿瘤可选用患侧抬高45°体位，也可选用平卧位经剑突下切口进行手术[16]。手术中更要结合实际情况，倾斜手术床，以更好地显露纵隔结构和扩大操作空间。胸腔镜的进镜孔多数选择在第6肋间或上下肋间，根据胸腔镜探查结果决操作孔、副操作孔的位置，遵循胸腔镜孔倒三角原则，防止器械在胸腔内相互碰撞、干扰。
双腔气管插管麻醉保证了胸科手术中患者肺通气的需要，良好的肺隔离效果也为手术医师提供了充足、安静的术野，双腔气管插管麻醉已经成为胸外科手术中重要部分[17]，但气管内插管麻醉也带来的一系列并发症，如支气管损伤痉挛、肺部感染、呼吸机通气压力肺损伤、容积肺损伤、气流剪切力肺损伤等，也可诱发心律失常等[18]。VATS手术麻醉技术也经历了早期的双腔支气管插管全麻到单腔气管插管+支气管阻塞气囊全麻，再到最近的非气管内插管自主呼吸麻醉+喉罩通气全麻[19]，进一步满足了临床胸外科医师及患者的要求，对于经过选择的病例，术野暴露和麻醉效果均较满意，胸腔镜手术安全、可行，大大减少了对正常呼吸功能的影响、对气管的侵入性损伤、呼吸机相关性肺损伤等。
喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是一种保持呼吸道通畅的工具，是临床麻醉气道管理上的突破，具有放置简便、无须喉镜暴露声门、不会造成声带和气管内机械损伤，对咽喉刺激小等优点[20]，尤其是食管引流型喉罩（ProSeal laryngeal mask airway，PLMA）的应用，可避免喉罩不能完全隔离呼吸道和食道，引起胃胀并发反流和误吸的可能[21]。郑颖等[22]研究表明与气管内插管组比较，喉罩组术毕绝大多数患者较安静，无剧烈躁动和呛咳，呼吸和神志恢复较快，有利于患者早期恢复。喉罩可以保持患者呼吸道的通畅性，进而在提高麻醉有效性的同时，也保证了麻醉的安全性。这可为非气管内插管的自主呼吸麻醉VATS手术提供良好安全保证。
传统气管内插管全麻VATS治疗纵隔肿瘤，采用双腔气管插管行气管插管或者单腔气管内插管+支气管阻塞气囊全麻，呼吸机辅助单侧通气，使手术侧的肺组织塌陷。而非气管内插管自主呼吸麻醉，是由于术侧医源性的开放性气胸，肺组织塌陷，术野充分暴露，其效果与气管插管术无区别。但有少数患者在作胸壁切口进胸时，出现呛咳及纵隔摆动，可能由于空气刺激胸膜和对肺牵拉所致，可在胸壁作切口进胸腔时对胸膜腔喷洒利多卡因、0.5%罗哌卡因阻滞迷走神经缓解呛咳及纵隔摆动，并根据手术进展情况间中给药。如果术中患者呛咳及纵隔摆动无法缓解，影响手术操作者，则应中转气管内插管常规VATS手术[23]。VATS手术治疗纵隔肿瘤效果虽然有可以减少患者的创伤，自主呼吸麻醉VATS方法更能减少气管插管附带的气道损伤与不适，但对于术前检查发现纵隔肿瘤有明显外侵，肿瘤巨大，术中发现胸腔广泛粘连、分离困难，采用常规气管内插管全麻常规开胸手术治疗，以策安全。
在本研究中，试验组与对照组的病例中无需中转为常规开胸，术后围手术期无出现死亡病例。试验组患者的手术时间、手术中出血量与术后住院天数与对照组比较差异均无统计学意义（P>0.05），说明采用自主呼吸麻醉VATS手术治疗纵隔肿瘤的安全性与气管内插管全麻的VATS手术一样是安全的，不会增加手术风险。试验组术后早期下床活动、进食均优于对照组（P<0.05），这与自呼吸麻醉VATS组的患者的麻醉中无需应用肌松药有关，由于没有肌松药的残留影响，有利于术后的复苏[24]。试验组患者术后出现咽喉疼痛与刺激性干咳明显少于对照组（P<0.05），这是因为试验组患者无需进行气管内插管麻醉，避免了气管插管对咽喉、声带、气管的机械性损伤，术后较少发生咽喉痛、喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹等并发症[25]。气管内双腔管插管麻醉需要应用肌松药，肌松药的残留作用可导致全身肌力恢复时间延长，呼吸肌肌力不足，通气能力不足，有效通气量下降，非气管内插管自主呼吸麻醉由于没有应用肌松药，患者避免肌松药残留作用，术后呼吸肌功能恢复更快，从而减少术后呼吸系统并发症，缩短患者术后禁食时间，加快患者术后下床活动，促进患者的术后康复。当然，自主呼吸麻醉VATS手术也有其适应证，由于非气管插管麻醉无法对呼吸道内分泌物进行较好的管理[17]，对于年龄较大，呼吸功能差，肿瘤侵犯气管，气道分泌物较多者，不应一味地追求微創而增加患者的手术风险，则应选择气管内插管麻醉进行手术，保证手术的安全。由于本组的病例仅124例，并不能反映非气管内插管自主呼吸麻醉下电视胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤这种术式可能遇到的种问题，需要进行更多的、前瞻性研究。
综上所述，非气管内插管自主呼吸胸腔镜下纵隔肿瘤切除术是安全可行的，创伤小，恢复快，且能减少患者术后的相关并发症，值得在临床上推广，但应严格掌握其适应证。
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（收稿日期：2017-05-19） （本文编辑：周亚杰）
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