省级文明旅游示范单位申请 评定报告书
申 请 单 位：
初 审 单 位：
复 审 单 位：
山西省文明旅游工作领导小组
一、申请报告（申报单位填写）
（一）单位简况 名
称
主管部门
业务范围
通讯地址
邮
编
电
话
传
真
网
址
负 责 人
电
话
1.基本数据 注册 资金 （万元）
工作 人员 （人数）
上年 经营 情况 营业收入
万元 利润总额
万元 上缴税费
万元
2.发展概况（开业时间、发展过程、近三年经营情况、获得的相关奖励或认证等）
3.文明旅游工作概述（推进举措、工作亮点、取得的成绩及《文明旅游负面清单管理措施》自检情况等）
（二）单位申请
根据中华人民共和国旅游行业标准《文明旅游示范单位要求与评价》（LB/T 075-2019），本单位申请评定省级文明旅游示范单位。同意按照省级文明旅游示范单位评定机构的决定，确定或改变本单位的等级。如有异议，服从省级文明旅游示范单位评定机构的最终裁决。
本单位承诺：
（1）全面填写申请报告的各项数据，对其真实性负责。
（2）不存在/存在《文明旅游负面清单管理措施》所列情况，
具体为
。
单位负责人（签章）：
申请单位（盖章）：
年
月
日
二、初审意见（县级文化和旅游行政部门填写）
（一）推荐意见
（市级文化和旅游行政部门）：
根据中华人民共和国旅游行业标准《文明旅游示范单位要求与评价》（LB/T 075-2019），经
审核， 同意
申报省级文明旅游示范单位，请予复审。
推荐单位（盖章）：
年
月
日
（二）申报单位达标情况 是否达到LB/T 075-2019 必备项目是否符合 基本项目 评定得分 附加项目 评定得分 负面清单 评定分值 负责人 签字
三、复审意见（市级文化和旅游行政部门填写）
（一）推荐意见
山西省文明旅游工作领导小组：
根据中华人民共和国旅游行业标准《文明旅游示范单位要求与评价》（LB/T 075-2019），经
审核，同意
申报省级文明旅游示范单位，特申请予以评定。
推荐单位（盖章）：
年
月
日
（二）申报单位达标情况 是否达到LB/T 075-2019 必备项目是否符合 基本项目 评定得分 附加项目 评定得分 负面清单 评定分值 负责人 签字
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