区家庭经济困难学生确认表
学校：
专业：
年级：
班级：
学生 本人 情况 姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号
码
家庭人口
户口 ：
城镇□
农村□ 1.建档立卡家庭学生 □ 2.低保家庭学生 □
3.特困供养学生 □ 4.孤儿和事实无人抚养儿童 □ 5.烈士子女
□ 6.残疾学生
□ 详细通讯地址
联系电话
学生 父母 或 监护人情况 姓
名 年龄 与学生 关系 工作单位 职业
个人 确认 确认内容：
1.已对国家学生资助政策知晓
□
2.表中填写信息真实无误
□
3.是否愿意确认为家庭经济困难学生
愿意 □ ； 放弃 □
学生本人（或监护人）签字：
年
月
日 注：本表用于《襄州区家庭经济困难学生认定工作实施细则》第八条规定的一至六类学生。
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2 —
区家庭经济困难学生认定申请表 学校：
专业：
年级：
班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号
码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓 名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入:
元。
家庭遭受自然灾害情况:
。家庭遭受突发意外事件：
。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
。
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
。
其他情况：
。
个人承诺
承诺内容：
学生本人(或 监护人) 签字
注：1.本表用于《襄州区家庭经济困难学生认定工作实施细则》第八条规定的第七类学生 。
2.学校、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
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