附 录 A （资料性附录）
国家司法救助调查评估表 表 D.1 国家司法救助调查评估表 申请人基本情况 姓名
性别
民族
文化 程度
身份证号
单位职业
住址
联系方式
家庭人口及收入情况 家庭成员 关系 年龄 职业 年收入 联系方式
涉案情况 案件名称
损害时间
损害后果
有无过错
有无免救情形
赔偿情况 赔偿情况
赔偿愿景
已救助
是否特殊群体 （含老、未成年、孤寡、残、病、困难户等）
是否信访
申请人意见
群众意见
所在单位意见
承办人初审意见 救助形式
承办人签字
救助金额
A
A
附 录 B （资料性附录）
国家司法救助金发放登记表 表 E.1 国家司法救助金发放登记表 案件名称及文号
国家司法救助决定书编号
救助金发放经办人签名（至少 2 人）
年
月
日 救助申请人
代理人
救助申请人身份证件 证件名称
证件号码
救助申请人家庭住址
救助申请人联系方式
救助金额
救助金领取方式
救助申请人银行账号
救助申请人签收
年
月
日 备
注
B
B
附 录 C （资料性附录）
服务对象评价表 表 F.1
服务对象评价表 检察机关名称
单位 （个人）
业务类型
服务评价项目 服务评价等级（打“√”）
需改进的内容 满意 基本满意 不满意 服务质量 接待 咨询
登记 服务
材料管理
救助金发放
服务态度
服务环境
服务效率 （时限要求）
注：此表用于当事人（单位或个人）对检察机关服务的评价。
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