新冠肺炎防疫期间公司返工员工登记表（一人一表）
姓名
身份证号
手机号码
健康状况
返仑前出发地（含途径地）
□ 湖北；□ 省内温州、台州；□ 本地；□ 其他（具体填写____________________________________________）； 返仑交通方式 返程（或经停）坐交通工具 □ 飞机：航班号（时间）________________________________________________________________________
□ 火车：车次（时间）____________________________________________________________________________
□ 自驾：车牌号（时间）__________________________________________________________________________ □ 其他 是否近 14 天来自湖北、温州、台州等省内外高风险地区或有相关居住史、旅行史、接触史 □ 是
□ 否 与省内外高风险地区人员接触情况 1.是否与湖北、温州、台州等省内外高风险地区人员有接触？ □ 是
□ 否 2.直系亲属是否到过湖北、温州、台州等省内外高风险地区？ □ 是
□ 否 直系亲属姓名 关系 手机号码 健康状况
员工签字 _____
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