编号：HL202075069
甲
方：_ _ _____________________ _
乙
方：_ _ ______________________
签订日期 ：_ _ ____ 年 ____ 月 _____ 日
医院药品邮购协议专业版
The content of this contract is only a reference for both parties. You must read the listed terms carefully when using it. The content of the contract will be adjusted according to the actual situation of both parties and should not be directly applied.
医院药品邮购协议
甲方：_________________________________
乙方：_________________________________
一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。
二、甲方保证在收到乙方汇款（或汇款票据）后的 24 小时内，将药品以快件方式寄出，并于_____日内电话落实乙方是否受到药品
三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。
四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医疗责任（乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外）
五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。
六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单（有条件的应提供 dna 检测单）。
七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。
八、乙方所购药品为：壹号（_________）、贰号（_________）、_________；汇款_________________元（大写）。
九、甲方药品价格均含邮费。
说明：本合同内容仅供甲乙双方的一种参考，使用时须仔细阅读所列条款，合同内容根据双方实际情况来进行调整，切勿直接套用。文件可直接下载编辑，可用于电子存档。
甲方（盖章）：_________
乙方（盖章）：_________
负责人（签字）：_______
负责人（签字）：_______
银行帐号：_____________
银行帐号：_____________
地址：_________________
地址：_________________
邮编：_________________
邮编：_________________
电话：_________________
电话：_________________
传真：_________________
传真：_________________
_________年____月____日
_________年____月____日
附件
1．乙方要按照接诊医生指定的药品，在本合同第八条序号内划 ο 注明；
2．收费采取预付款方式，乙方按照甲方指定帐户将款汇出后，应及时电话告诉或将汇款单电传给甲方。
3．药品价格：________________________________________________。
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