医院医保工作制度 为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《西安市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《西安市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。
一、就医管理 1 、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2 、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3 、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4 、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5 、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由
医保办审批后，方可有效。
6 、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在 24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。
7 、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存 2 年，住院病历至少保存 15 年。
8 、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。
9 、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。
10 、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。
11 、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支的 付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的 5% 以内，所有参的 保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的 30% 以内。自费药品占参保人员总药品费用的 10%以内。
二、医保用药管理 1 、严格按《陕西省基本医疗保险药品目》及《医保考
核》有关备药率的要求，根据医院实际情况 配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
2 、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。
3 、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。
4 、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供 方便。
5 、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为 5 天。门诊病人使用营养类药品一律自费。
6 、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相）
复方（二味或二味饮片）。
7 、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付 30% ，统筹付70%。
三、费用结算管理 1 、严格按《陕西省区城镇职工基本医疗保险定费用结
算 试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
2 、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。
3 、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次; 住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。
4 、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。
5 、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。
6 、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。
7 、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。
8 、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医
疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。
四、计算机系统维护管理 1 、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2 、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3 、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。
4 、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为 20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。
5 、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据，严禁添加就医流水。
1 、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。
2 、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。
3）
、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。对
内协调和相关科室的全面工作（病房、药房、计算机房、财务科等）。
4 、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。
5 、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。
6 、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。
7 、积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。
8 、热情服务 ，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。
9 、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。
1 、认真学习和宣传医保相关政策和规定并贯彻执行。
2 、负责医保系统安装、调试及维护工作。
3 、做好医保系统三大目录管理工作。
4 、负责医保各工作站点人员培训、沟通、协调工作。
5 、结合医疗保险医疗服务管理量化指标，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。
7 、协助参保病人办理异地医保定点单位申请、门诊重症（慢病）申请工作；按市、区医保局要求为参保人员提供报销所 需各项材料。
8 、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。
9 、负责同武汉市社保局核算中心进行医保应付帐对帐及结算工作，将医保病人在医院发生的费用按时收回。
1 、在上级主管部门和医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。
2 、坚持以病人为中心，以质量为核心的服务宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和服务态度，关心体贴病人。
3 、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。
4 、严格审批转诊制度；把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。
5 、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。
6 、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24 小时内上报医保中心。
7 、本院职工住院必须经分管院长签字，并到医保中心办理住院手续。
8 、耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。
9 、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并
为之提供方便，不得以任何理由拒绝。
10 、每月 5 日前及时将医保病人的结算资料送到医保中心审核。
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