医院感染监测规范
一、范围 本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。
二、术语和定义 （一）医院感染监测 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
（二）患者日医院感染发病率是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用 1000 个患者住院日表示。
（三）全院综合性监测连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
（四）目标性监测针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
（五）抗菌药物具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局
部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。
（六）抗菌药物使用率出院患者中使用抗菌药物的比率。
（七）抗菌药物使用剂量住院患者抗菌药物的每日使用量。
（八）规定日剂量频数（DDD 频数）为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。
三、监测的管理与要求 （一）医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。
（二）医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。
（三）医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告, 订正报告应在暴发终止后一周内完成。
1.医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于 12h 内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：
①5 例以上的医院感染暴发。
②由于医院感染暴发直接导致患者死亡。
③由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。
2.医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在 2h 内进行报告：
①10 例以上的医院感染暴发事件。
②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
3.医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。
4.医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。
5.医院应按以下要求开展医院感染监测：
①新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于 2 年。
②已经开展 2 年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续 6 个月以上。
③医院感染患病率调查应每年至少开展一次。
6.人员与设施 ①人员要求 医院应按每 200 张～250 张实际使用病床，配备 1 名医院感染专职人员；专职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。
②设施要求 医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
四、监测 （一）医院感染监测方法 根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。
1.全院综合性监测，具体监测方法按照附录 B 进行。
2.目标性监测 （二）手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录 C 进行。
（三）成人及儿童重症监护病房（ICU ）医院感染监测，具体监测方法按照附录 D 进行。
（四）新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录 E 进行。
（五）细菌耐药性监测，具体监测方法按照附录 F 进行。
（六）医院感染调查方法 1.患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录 G 进行。
2.临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药物使用率。具体调查方法按照附录 H 进行。
3.监测信息的收集 ①宜主动收集资料。
②患者感染信息的收集包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。
③病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学和血清学检查结果。
④收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。
五、细菌耐药性监测 （一）细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ），耐万古霉素肠球菌（VRE ），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB ）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA ），产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs ）的革兰阴性细菌等。
（二）监测调查对象：临床标本分离的病原菌。
（三）监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。
（四）监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。
（五）资料分析 1.不同病原体的构成比。
2.主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。
3.主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。
4. MRSA 占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。
5.泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB ）和泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA ）的构成比及绝对分离数。
VRE 占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。
6.革兰阴性细菌产 ESBLs 的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。
（六）总结和反馈 结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理机构反馈。
六、医院感染患病率调查 （一）调查对象 指定时间段内所有住院患者。
（二）调查内容
1.基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。
2.医院感染情况 感染日期、感染诊断、医院感染危险因素（动静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称。
3.按科室记录应调查人数与实际调查人数。
（三）调查方法 1.应制定符合本院实际的医院感染患病率调查计划，培训调查人员。
2.应以查阅运行病历和床旁调查患者相结合的方式调查。
3.填写医院感染患病率调查表。
4.每病区（室）填写床旁调查表。
（四）资料分析 1.医院感染患病率 医院感染患病率=同期存在的新旧医院感染例（次）/观察期间实际调查的住院患者人数×100%…… 2.实查率 实查率 =实际调查住院患者数/应调查住院患者数×100%
（五）总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出调查中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈调查结果和建议。
七、临床抗菌药物使用调查 （一）目的：调查抗菌药物使用情况，促进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药菌的产生。
（二）调查对象住院（出院）病历和门诊处方。
（三）调查内容 1.基本资料 调查日期、住院号、科室、床号、患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。
2.使用抗菌药物资料 感染诊断（全身感染、局部感染、无感染），用药方式（全身、局部），用药目的（治疗用药、预防用药、预防加治疗用药），联合用药（单用、二联、三联、四联及以上），细菌培养结果，使用抗菌药物名称，使用日剂量，用药天数，给药途径（口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注、其他）。
（四）调查方法 1.可采用普查和抽样调查方法，调查某日或某时间段住院（出院）抗菌药物使用情况。
2.宜采用专职人员与临床医师和临床药师共同调查出院病历、运行病历或门诊处方。
（五）资料分析 1.出院患者抗菌药物使用率 出院患者抗菌药物使用率＝使用抗菌药物患者数/调查患者数×100%…… 2.住院患者抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用率＝使用抗菌药物患者数/调查患者数×100%…… 3.每千住院日某抗菌药物的 DDD 频数 抗菌药物的 DDD 频数 每千住院日某抗菌药物的 DDD 频数＝抗菌药物的 DDD 频数计住院日数×1000‰ 累计住院日数 4.治疗使用抗菌药物构成比 治疗使用抗菌药物构成比＝治疗使用抗菌药物患者数/总的使用抗菌药物患者数×100%…… 5.预防使用抗菌药物构成比 预防性使用抗菌药物构成比＝预防性使用抗菌药物患者数/总的使用抗菌药物患者数×100%… 6.门诊处方抗菌药物使用率
门诊处方抗菌药物使用率＝使用抗菌药物处方数/调查处方数×100%…… （六）总结和反馈 抗菌药物调查资料应及时进行总结和反馈，对抗菌药物临床应用中存在的问题，提出解决办法，实施后再进行评价。
2017 年民乐县妇幼保健院感染监测计划
监测类型 监测内容 监测方法 监测对象 监测时间 监测人员 全院综合性监测 医院感染病例监测 利用监测系统搜集卡片 所有住院病人 每天 临床医生、院感科监测护士 医院感染漏报率监测 利用监测系统筛查 所有住院病人 每天筛查、每月汇总
医院感染流行爆发不良时间监测 利用信息系统结合微生物室监测结果 所有住院病人 随时 临床医生、院感科监测护士 环境卫生学、手表、物表、使用中消毒液微生物的监测 细菌培养
医院各类环境
每季度
院感科监测护士与细菌室医师 使用中的消毒剂、灭菌剂浓度监测 测试卡或试纸
临床科室
每天
科室管理护士
消毒后医疗用品监测 细菌培养
抽检
每季度
院感科监测护士 职业暴露监测 主动上报
医务人员 随时 院感科主管人 紫外线消毒灯管监测 检测仪
使用科室
每半年
院感科监测护士 现患率调查
看病历、床边询问
所有住院病人
某一天
临床主管医师及院感科人员 血液净化监测系统 细菌培养
血透室 每月或每季度抽检
院感科监测护士 手卫生依从性、正确率监测 追踪查看
所有医务人员
每月
院感科管理人员
目标性监测
病原体、多重耐药菌监测
细菌室检验报告
感染病人
每天
细菌室工作人员及院感科监测护士
MDRO 发现率
细菌室检验报告
感染病人
每月
院感科监测护士
MDRO 检出率
细菌室检验报告
感染病人 每月
院感科监测护士 ICU 目标性监测
科室填报日志
科内所有病人
每天
临床医师和院感科监测护士 新生儿室目标性监测
科室填报日志
科内所有病人
每天
临床医师和院感科监测护士
血液透析室目标性监测
科室填报日志
科内所有病人
每天
临床医师和院感科监测护士 手术部位感染的目标性监测 感染信息系统及医师上报 所有手术病人
每天
临床医师和院感科监测护士 抗菌药物使用率监测 感染信息系统统计
所有住院病人
每月
院感科监测护士
Ｉ类切口预防使用抗菌药物监测 感染信息系统统计
Ｉ类切口手术患者
每月
院感科监测护士
抗菌药物使用患者中标本送检率监测 微生物室收检数
所有使用抗菌药物患者
每月
微生物室人员及院感科护士
医院感染病例标本送检率监测 微生物室数据统计
所有感染病例
每月
院感科监测护士
植入手术患者感染监测 科室填报 植入手术患者 每月 临床医师和院感科监测护士 介入治疗患者目标性监测 科室填报 所有介入治疗者 每月 临床医师和院感科监测护士
医院感染专职人员和监测设施配备管理
一、医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定医院设置标准。
（一）根据卫生部《临床技术操作规范》《临床诊疗指南》《临床路径管理指导原则（试 \ 行）
》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临 床路径实施方案。
（二）根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
（三）医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
（四）根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、 标准。
并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情 况定期检查分析，及时反馈，改进。
二、医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合 性监测。
（一）医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
（二）有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医 院感染监测规范》要求。
（三）每年开展现患病率调查，调查方法规范。
（四）科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。
（五）医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。
医院感染监测计划 为了保护住院患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发 事件的发生，根据《医院感染监测规范》 、《医疗机构消毒技术规范》 、《医院感染管 理办法》的有关规定，结合本院工作实际，制定 2017 年医院感染监测工作计划。
一、监测内容与项目 （一）医院感染病例监测管理
1.医院感染病例发现、登记报告的监控管理。
2.加强医务人员对医院感染防控相关知识培训和督查执行。
3.病历监测 (1)开展前瞻性监测 定期下病区对重点病人整个治疗过程的随访，密切观察院内感染发生情况。
(2)回顾性调查 定期到病案室逐份查阅出院病历，防止漏报。漏报率≤20%；出院病历调查率≥ 10%。
（二）现患率调查：在本年度根据医院感染发病情况，计划在 11 月份进行全院住院患者医院感染现患率调查。由感染管理科主持，各科共同参与，规定统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查，了解在同一 个时间点全院各科现患率，部位感染率。从而掌握全院及不同科室医院感染基本状 况和医院感染高发科室、高发部位，对
高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施。实查率≥96%。
（三）.消毒灭菌效果监测
1.使用中消毒液（临床科室等）。
2.压力蒸汽灭菌：生物监测。
3.紫外线灯：紫外线强度监测。
4.监测项目：染菌量及有效浓度。
（四）环境卫生学监测
1.空气监测（手术室、产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、五官科、口腔科、换药室、治疗室、急诊。监测项目：细菌菌落总数。
2.物体表面，监测项目：细菌菌落总数。
3.医护人员手卫生监测 。
（五）目标性监测
1.留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测 对留置导尿管 2 天以上的患者进行泌尿道感染目标性监测。以评估和了解患 者病情和感染情况，应对留置尿管病人每日评估，及时拔管，尽量缩短留置尿管天 数，减少感染的发生。
2.手术部位感染目标性监测 为了进一步了解手术患者的手术部位感染率；及时发现危险因素，积极进行干预；有效地评价控制效果，降低手术部位感染，进行了（阑尾切除术）手
术部位感染监测：对每个手术患者监测数据进行统计分析，计算手术部位感染率，与医师、科室感控护士共 同分析原因以便进行改进，预防并降低手术切口感染。
二、监测频次和时间
（一）对医院感染病例的发现、登记、报告工作不定时监督检查。
（二）环境卫生学监测每月一次。
（三）对使用中的消毒液染菌量监测每月一次；对使用中的消毒液有效浓度监测每月一次和不定时监测。
（四）紫外线灯的辐射强度监测每半年一次。
（五）压力蒸汽灭菌生物监测每月一次。对以上监测结果进行反馈，提出整改措施。
导管相关性血流感染预防控制措施 一、置管时 （一）深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求，插管部位应铺大无菌单； （二）操作人员应戴帽子、口罩。
（三）认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换； （四）皮肤消毒程序：
1.75%酒精自穿刺点环形消毒皮肤，消毒面积直径 15-20cm。
2.使用吉尔碘从穿刺中心点环形消毒 2 遍，中间间隔 30-60秒。
3.插管过程中严格遵循无菌操作技术；使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一灭菌； 4.应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉； 5.患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有 MRSA 或其它耐药菌的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。
二、插管后 （一）用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。
（二）定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为 2d，专用贴膜可至 7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换； （三）接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。
（四）保持导管连接端头清洁，输液或注射药物时，严格消毒，输液完毕，消毒后使用无菌瓶口贴保护接头，有血迹等污染应立即更换。
（五）病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中； （六）输液管更换不宜过频，但在输血及输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换； （七）对无菌操作不严的紧急置管，应在 48h 内更换导管，选择另一穿刺点； （八）怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管； （九）每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
三、培训与管理 （一）置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则；
（二）开展导管相关血流感染目标性监测，定期公布 CR-BSI 的发生率。
四、循证医学不推荐的预防措施 （一）不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有 CR-BSI； （二）不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏； （三）不要常规使用抗感染药物封管来预防 CR-BSI； （四）不推荐通过全身用抗菌药物预防 CR-BSI；
呼吸机相关肺炎感染监测登记表 一、基本资料 科室
姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院日期：
年
月 日
出院日期：
年
月
日 入院诊断：
二、监测资料 上呼吸机时间：
年 月日
脱呼吸机时间：
年 月 日 使用呼吸机的方式：□面罩
□插管
□切口 抗菌药物使用种类、用法、时间：
药名：
剂量：
途径：
起止时间：
药名：
剂量：
途径：
起止时间：
药名：
剂量：
途径：
起止时间：
药名：
剂量：
途径：
起止时间：
三、医院感染资料 医院感染：是□ 否□
感染日期：
年
月
日 感染时间：□使用呼吸机 48h 内
□使用呼吸机 48h 后 易感因素：□糖尿病□抗生素 □免疫抑制剂□营养不良 □肿瘤 □手术 □WBC 计数<1.5X109/L
□其他（请注明）：
病原学检查：
是□
否□
送检日期
年
月 日
标本名称：
病 原 体：
药敏结果：
呼吸机相关肺炎感染监测评估表 主管医生：
责任护士：
评估 日期
上呼吸机必要性 评估人
评估日期 上呼吸机必要性 评估人
是 否 是 否
填表说明：
1、凡使用呼吸机的病人均需填写本表。“医院感染资料”由主管医生填写，其余内容由责任护士填写。
2、如发生相关感染，除填写相应表格外，还应填写《医院感染病例登记表》。如多次进行病原学检查，表内填写最有临床意义或首次检查结果，其它重要结果另附一张纸填写。
3、药敏结果应包含曾经或正在使用的抗生素的药敏或耐药情况。
4、从使用呼吸机第 2 天开始评估，在相应格内打“√”。
5、使用呼吸机 48 后及撤机后 48 小时内发生的感染，即可诊断为“呼吸机相关性肺炎”。不管感染是否与使用呼吸机相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。
6、每月 5 日前，科室将上月出院病人的监测表交院感科。
导尿管尿路感染的 预防和措施
导尿管相关尿路感染是医院感染中最常见的感染类型。导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面。患者方面的危险因素主要包括:患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括:导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。
一、管理要求 （一）医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。
（二）医务人员应当接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。
（三）医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。
（四）医疗机构应当逐步开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。
1. 置管前
(1)严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。
(2)仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。
(3)根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
(4)对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
(5)告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。
2. 置管时 (1)医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
(2)严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。
(3)正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
(4)充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性:先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性:先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
(5)导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入 10-15 毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
(6)置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
3. 置管后 (1)妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
(2)保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
(3)应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
(4)留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查)，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
(5)不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
(6)应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。
(7)患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。
(8)长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
(9)患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
(10)每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
(11)对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。
(12)医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。
手术部位感染目标性监测表 科别:
住院号：
床号：
姓名：
性别：年龄：
入院诊断：1.
2.
3.
入院日期：
出院日期：
调查日期：
填表人：
手术详细情况：
手术名称：
手术日期:
年 月 日
持续时间：
手术类型: 择期 急诊
麻醉类型:
切口类型(清洁切口,
清洁-污染切口, 污染切口, 感染切口).
手术医师：
失血：
ml
输血：
ml
术前外周 WBC 计数：
切口类型评分_____分
ASA 评分_____分
危险因素评分（感染科填）
______分
围术期抗菌药物使用情况 术前
术中
术后 抗菌药物 用法用量
开始时间 停止时间
医院感染情况：
医院感染诊断：1、
2、
医院感染日期：
年
月
日
手术部位出现：红
肿
热
疼 手术切口渗出物：脓性
血性
脂肪液化
其它 病原学检查：是
否
标本名称：
血
尿
痰
分泌物 送检日期：
年
月
日
检查结果：阴性
阳性
病原体名称：
药敏试验：
无
有 转归：出院
转科/转院
死亡
出院后随访感染情况：有
无
感染部位名称：
病人联系电话:
呼吸道感染的预防控制制度与措施
一、预防控制制度 （一）各科室应当制定并落实预防与控制下呼吸道感染的工作规范，明确相关人员职责。
（二）加强对医务人员的培训和教育，熟练掌握关于下呼吸道感染的预防与控制措施。
（三）定期分析、评估患者发生下呼吸道感染的危险因素，实施预防和控制下呼吸道感染的相关工作措施。
二、预防控制措施 （一）感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
（二）保持病室环境清洁，定时开窗通风；总务部门定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，预防军团菌和曲霉菌污染。
（三）积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。对建立人工气道的病人，应严格执行无菌技术操作规程。
（四）重复使用的呼吸机外置管路、雾化器等附件应达到灭菌或高水平消毒；并做到一人一用一消毒或灭菌；呼吸机管路避免频繁更换（一般情况下每周更换 1-2 次，如有明显分泌
物污染则应及时更换）；集水器应处于管路最低处，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺。
（五）吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，应 24 小时更换。
（六）注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位。控制进食速度和量，尽量避免使用 H2 受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物。
（七）保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂。
（八）医务人员接触病人和操作前后应洗手或进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩、帽子。接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套。对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护面罩，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。
（九）不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。
（十）怀疑患者发生下呼吸道感染时，应当尽快采取痰液送微生物培养，发现多重耐药菌等特殊感染时立即报告感染管理科。
手术部位感染预防控制措施 手术部位感染（SSI）是外科患者最常见的医院感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。其不仅增加病人痛苦，增加病人经济负担，延长住院时间，导致死亡率和再次住院率明显高于未感染者。I 类切口指手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。因感染后预后差，涉及心脑肾肝等重要脏器，应引起医务人员的高度关注。为有效预防与控制手术部位感染特别是 I 类切口感染，结合我院实际，特制定以下措施：
一、手术前患者准备 （一）积极治疗原发疾病，特别是感染性疾病。
（二）控制感染危险因素，提高患者的抵抗力。如纠正低氧血症、低蛋白血症，控制血糖、鼓励病人戒烟等。
（三）尽量缩短病人术前等待日。
（四）提倡手术前夜用抗菌药皂洗澡。
（五）采用正确的术前皮肤准备方法：
1.用消毒皂沐浴。
2.尽可能不除毛发，如果需除毛发尽可能在术前剪毛。
3.严格进行手术区皮肤消毒，注意消毒范围与顺序。
4.铺无菌巾之前应对手术部位做标记，铺巾后不得移动无菌巾。无菌巾力求干燥，提倡使用防渗透材质的无菌巾。
（六）对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服抗菌药物。
二、手术工作人员准备 （一）进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂指甲油； （二）正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和规范的外科刷手； （三）有感染的人员不得进入手术室，在未治愈前不应进行手术操作。
三、围手术期预防性抗菌药物的使用 （一）I 类切口：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：
1.手术范围大、时间长、污染机会增加； 2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等； 3.有植入物的手术，如骨折固定器植入等； 4.高龄或免疫缺陷者等高危人群。
（二）需用抗菌药物预防感染者，在术前 0.5～2 小时内给药，或麻醉开始时给药。手术时间超过 3 小时，或失血量大
(>1500 ml)，可手术中给予第 2 剂，总的预防用药时间不超过24 小时，个别情况可延长至 48 小时。手术时间较短(<2 小时)的 I 类切口，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为 24 小时，必要时延长至 48 小时。
（三）围手术期预防性抗菌药物选用品种和注意事项参照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。
四、手术中预防控制措施 （一）手术病人安置遵循感染性和非感染性分开的原则，如果选择同一手术室应该先非感染性后感染性手术。
（二）特殊感染病人（如气性坏疽等）手术须安置在“特殊感染手术间”进行，医务人员严格控制操作人数，并执行隔离预防技术的规定，手术结束后对手术间进行终末消毒。
（三）手术室温度 22-25℃，维持病人正常体温，必要时使用温热盐水，保温垫进行保暖。
（四）手术室至少保持换气 15 次/每小时，减少手术室内空气中尘埃粒子和细菌浓度，如控制手术室内人员数量、保持手术室出入门关闭状态、减少人员出入、避免不必要的走动和交谈。
（五）正确消毒手术部位的皮肤
（六）严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术技巧，保持有效的止血、最小的组织损失和异物存留以及消除手术部位死腔，尽量缩短手术时间。
（七）手术过程中手套意外破损应立即更换。手术器械、物品等如遇污染随时更换。
（八）糖尿病和血糖不稳定者应在围术期监测并采取措施保持血糖稳定； （九）需引流的切口，首选闭式引流，根据病情尽早拔除引流管。
五、手术后的预防控制措施 （一）切口缝合后覆盖吸附能力较好的敷料，渗湿后立即更换。对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗。
（二）手术后 24~48h 内须用敷料覆盖封闭的伤口，应严密监视切口变化情况并及时报告给主管医生，不提倡覆盖时间超过 48h。
（三）换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序，遵守无菌技术操作原则。
（四）在病程中须做好切口情况记录。做好术后护理，强调正确的咳嗽方法和引流管的处理。
（五）严密观察有无手术部位感染征象和临床表现，并积极防治。
（六）严格执行手卫生规范 六、其他预防控制措施 （一）临床发现外科手术部位感染病例，立即通过医院感染报告系统报告，感染管理科根据情况适时进行流行病学调查及采取控制措施。
（二）对部分科室部分手术进行手术部位感染(surgical site infection,SSI)目标性监测。
（三）对医务人员进行外科手术部位感染预防控制措施宣教工作。
导管相关血流感染监测登记表 科室
姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院日期：
年
月
日
出院日期：
年 月 日 入院诊断：
插管日期：
年
月
日
拔管日期：
年
月
日
插管部位：□锁骨下
□股
□颈外
□肘
管型 ：
置管原因：
抗菌药物使用种类、用法、时间：
药名：
剂量：
途径：
起止时间：
药名：
剂量：
途径：
起止时间：
药名：
剂量：
途径：
起止时间：
药名：
剂量：
途径：
起止时间：
医院感染：□ 是
□否
感染日期：
年
月
日 感染时间：□插管 48h 内
□插管 48h 后 易感因素：□糖尿病□抗生素 □免疫抑制剂 □营养不良
□肿瘤 □手术
□WBC 计数<1.5X109/L
□其他（请注明）：
病原学检查：□是
□否
送检日期
年 月 日
标本名称：
病 原 体：
药敏结果：
导管相关血流感染监测评估表 置管操作者：
主管医生：
责任护士：
评估 日期
上呼吸机必要性 评估人
评估日期 上呼吸机必要性 评估人
是 否 是 否
填表说明：
1、凡使用深静脉置管的病人均需填写本表。“医院感染资料”由主管医生填写，其余内容由责任护士填写。
2、如发生相关感染，除填写相应表格外，还应填写《医院感染病例登记表》。如多次进行病原学检查，表内填写最有临床意义或首次检查结果，其它重要结果另附一张纸填写。
3、药敏结果应包含曾经或正在使用的抗生素的药敏或耐药情况。
4、从置管第 2 天开始评估，在相应格内打“√”。
5、置管 48 后及拔管后 48 小时内发生的感染，即可诊断为“导管相关血流感染”。不管感染是否与置管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。
6、每月 5 日前，科室将上月出院病人的监测表交院感科。
血管导管相关血流感染预防与控制制度
一、建立控制血管导管相关血流感染的规章制度和技术操作规程并落实； 二、严格掌握留置血管内导管的指征，必须时使用，并尽早拔除。一次性使用导管不得重复使用； 三、医务人员应掌握有关血管内导管的使用、穿刺技术、维护以及相关感染的控制方法，接受相关知识培训，严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
四、严格执行《医务人员手卫生规范》。
五、严格消毒穿刺部位的皮肤。选择合适的导管、静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
六、妥善固定导管，妥善处置穿刺部位皮肤，定期更换置管穿刺点覆盖的敷料，保持局部皮肤清洁，当覆盖纱布或覆膜变湿、污染时应及时更换； 七、保持导管连接端口的清洁。输液管更换频率不宜过勤，除非在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的 24 小时内或者停止输液后时才更换。
八、当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。
九、开展导管相关性血流感染的监测（发病率、病原菌及其耐药性）、分析与反馈。密切观察病情，一旦出现感染征象，应立即拔除导管，严禁原位更换导管； 十、积极治疗和处理患者原发感染病灶。
皮肤软组织感染预防控制措施 一、教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥无汗液；衣服和被服清洁干燥、无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时应及时更换；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。
二、积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素。患有皮肤病者应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。
三、指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力，预防褥疮发生。
四、对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助定时变换体位，2～3 小时一次，必要时缩短变换体位的时间。尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具防止褥疮发生。
五、新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防局部长期受压。做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。
六、若有局部水肿、皮肤微红或发白等情况应立即采取措施。
七、认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；给患者换药时应戴口罩、无菌手套。
八、严格执行手卫生规范，接触患者前后认真洗手或使用速干手消毒剂消毒。
九、接触皮肤感染部位分泌物、脓液、血液及其污染物品必须戴手套、脱手套后洗手。
十、严格器械清洗、灭菌。被感染性分泌物、脓液、血液污染的诊疗器械，应先彻底清洗干净，再进行消毒或灭菌 十一、严格环境消毒。被感染性分泌物、脓液、血液污染后的环境，应用含有效氯 500mg/L 消毒剂擦拭消毒。
十二、接触皮肤、软组织感染创面的物品如敷料、棉球等应放入感染性医疗废物袋中焚烧。
民乐县妇幼保健院重点环节 重点人群与高危险因素管理与监测计划
为加强医院重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制工作，强化安全意识，针对医院感染的易感特点及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效措施，加强管理。现制定管理及监测计划如下：
一、加强对重症监护病房（ICU）、手术室、血液透析室、内镜室、消毒供应中心等医院感染重点部门的管理。
贯彻落实《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，如对 ICU 和手术部位开展综合性目标性监测，重点关注留置中心静脉导管、导尿管、使用呼吸机和特殊手术的患者（如：出血量多、污染伤口等）的患者，对开展目标性监测的科室，院感专职人员定期下临床科室督查，进行现场指导，定期对重点部门进行环境卫生学监测，加强监督，要求重点部门的质控医生和质控护士明确各自职责，加强对本科室易感因素的监控。
二、加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。
消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要措施。医院要按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平，从而切断传播途径，达到防止交叉感染的目的，定期抽查物品进行清洗效果和细菌学监测。
三、严格执行无菌技术操作规程。
医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染，院感专职人员不定时到外科查看换药、侵袭性穿刺过程中无菌技术执行情况。
四、加强医院感染监测工作。
加强重点部门（重症监护病房（ICU）、手术室、血液透析
室、内镜室、消毒供应中心等）、重点部位（下呼吸道感染、导尿管相关尿路感染、外科手术部位感染等）以及关键环节（各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等）医院感染监测工作，及时发现、早期诊断感染病例。
五、加强对重点人群的管理。
重点关注留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下、严重营养不良患者、频繁使用抗菌药物的、手术后患者等易感的重点人群。院感专职人员定期到科室进行翻阅病历或查看电子病历，了解科室的重点院感人群，督促临床科室医务人员在诊疗操作过程中，加强观察，合理治疗，避免医院内感染的发生。
六、加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训。
加大重点部门医务人员医院感染预防与控制措施的培训力度，强化防控意识，加大对消毒灭菌、无菌技术操作、手卫生及隔离等措施的落实力度，提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。
医院感染管理科
二 0 一七年七月一日
民乐县妇幼保健院 产房感染风险因素评估 科
室：
评估日期：
年
月
日 区域划分：□规范
□不规范
设隔离产房：□是
□否 更衣流程：□规范
□不规范
人员外出更衣：□是□否 产房环境：室内环境清洁：□是
□否 空气：门户过多开启：□是
□否
人员走动频繁：□是
□否 连台分娩之间消毒：□是
□否 物表擦拭：□1 次/日 □2 次/日
污染后及时处理：□是
□否 产前处置：有传染性疾病产妇隔离待产：□是
□否
隔离分娩单独处置：□是
□否 备皮方式：□清洁
□刮毛
开放性伤口：□是
□否 外科洗手：洗手时间：□＜5 分钟则
□＞5 分钟
手消毒剂：□合格
□不合格 手刷、擦手巾高压灭菌：□是
□否 生产前住院时间：□＞5 天
□＜5 天
总产程（时间）：
时
分 生产前用药：□是（药物名称
）
□否 皮肤消毒情况：消毒范围：□规范
□不规范
皮肤消毒剂：□合格
□不合格 无菌技术操作：规范穿手术衣、戴手套：□是
□否
污染标本分开放置：□是
□否 手套破损及时更换：□是
□否
脐包在有效期内：□是
□否 手卫生制度落实：□好
□一般
□差 器械清洗流程：□规范 □不规范
器械灭菌：□合格 □不合格 包布清洗：□1 次/天
□1 次/周
□1 次/月
□没有 清洗评估结果：高风险□
中风险□
低风险□ 控制措施：
评估者：
科室负责人：评估日期：
医院感染监测规范 1
范围
本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。
2
规范性引用文件
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）
卫生部 2006 年 国家突发公共卫生事件应急预案
卫生部 2006 年 3
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