中医药健康管理服务规范
老年人中医药健康管理服务
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容
每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。
（一）中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。
（二）中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。
三、服务流程
四、服务要求
（一）开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。
（二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。
（三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。
（四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
（五）服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
（六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。
五、考核指标
（一）老年人中医药健康管理服务率＝接受中医药健康管理服务65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
（二）老年人中医药健康管理服务记录表完整率＝抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记
编辑版word 录表×100％。
六、附件
1.老年人中医药健康管理服务记录表
2.体质判定标准表
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老年人中医药健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容
每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。
（一）中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。
（二）中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。
三、服务流程 四、服务要求
（一）开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。
（二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。
（三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。
（四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
（五）服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
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（六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。 五、考核指标
（一）老年人中医药健康管理服务率＝接受中医药健康管理服务65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
（二）老年人中医药健康管理服务记录表完整率＝抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表×100％。
六、附件
1.老年人中医药健康管理服务记录表 2.体质判定标准表 附件1 老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：
编号：□□□-□□□□□
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
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6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。其他指导请注明。
附件2 体质判定标准表
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老年人中医药健康管理工作制度
一、老年人中医药健康管理服务对象：在本辖区居住半年以上年满65岁及65岁以上的常住居民。
二、开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。
三、开展老年人中医药健康管理服务具备相应的设备和条件，利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。
四、开展老年人中医体质辨识工作的人员为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师。
五、要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
六、服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
七、每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。
0～36个月儿童中医药健康管理工作制度
一、儿童中医药健康管理服务对象为常住本辖区半年以上0—36月龄儿童。
二、开展儿童中医药健康管理服务应当结合儿童健康体检和预防接种的时间。
三、开展儿童中医药健康管理服务应当具备相应的设备和条件。
四、开展儿童中医药健康管理服务的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过儿童中医药保健知识和技能培训能够提供上述服务的其他类别医师。
五、服务机构要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿意接受服务。
六、每次服务后要及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。
高血压患者健康管理工作制度
一、严格执行35岁以上人群门诊首诊测血压制度；
35 岁以上人群门诊首诊测血压的比例≥100%。
二、对工作中发现的高血压高危人群进行生活方式指导，每年至少测量2次血压。
三、按规范要求为高血压患者建立健康管理档案，提高高血压患者发现率，健康管理率达到60%以上。
四、按规范要求，对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，随访包括询问病情、体格检查及提供用药、饮食运动、心理等健康指导，每半年对高血压患者进行合并症发生与发展监测，并将随访管理信息及时录入信息系统，规范化管理率≥80%。高血压患者的血压控制率不低于50%。
五、在管理患者过程中，发现患者出现危急异常情况，须在紧急处理同时向上级医院转诊，并应在转诊2周内主动随访转诊情况。
六、按规范要求每年对确诊的高血压患者进行1次较为全面的健康体检。及时将随访和体检信息更新至信息系统，高血压患者体检率≥90%。
老年人健康管理制度
一、设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
二、对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。
三、对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。
四、对发现已确诊高血压 患者和2型糖尿病患者纳入相应管理，并对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。
五、对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预。 六、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。
2型糖尿病患者健康管理工作制度
一、对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，每年至少测量1次空腹血糖。
二、按规范要求为2型糖尿病患者建立健康管理档案，提高2型糖尿病患者发现率，健康管理率达到60%以上。 三、按规范要求，对确诊的2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，随访包括测量空腹血糖及血压，询问病情、体格检查及提供用药、饮食运动、心理等健康指导，并评估是否存在危急情况，并将随访管理信息及时录入信息系统，规范化管理率≥80%。高血压患者的血压控制率不低于50%。
四、在管理患者过程中，发现患者出现危急异常情况，须在紧急处理同时向上级医院转诊，并应在转诊2周内主动随访转诊情况。
五、按规范要求每年对确诊的高血压患者进行1次较为全面的健康体检。及时将随访和体检信息更新至信息系统，高血压患者体检率≥90%。
基本公共卫生服务管理科室工作制度
一、贯彻党和国家卫生工作方针、政策，严格执行卫生法律法规和各项规章制度，认真履行工作职责。
二、仪表整洁，文明用语，规范操作。能及时提供家庭出诊、家庭病床等家庭卫生服务，有方便居民的通讯联络方式。
三、深入社区/村，及时掌握人口动态、居民健康状况和卫生需求，开展预防接种、传染病防治、儿童及孕产妇保健、健康教育、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理等基本公共卫生服务工作，满足群众的基本卫生需求。
四、坚持以健康为中心，建立健康教育管理网络，制定社区健康教育计划，开展咨询、讲座等各种形式的健康教育，指导并帮助社区居民不断提高健康水平。
五、认真执行会诊、转诊制度。根据病情指导、帮助病人转诊。对疑似传染病患者，在指导病人转诊的同时，应严格执行传染病上报制度、隔离消毒制度。
六、建立并完善居民健康档案。执行登记、统计制度，建立、健全各项登记记录，分档按期统计上报 。
基本公共卫生服务管理科室工作职责
一、在上级政府和卫生行政部门领导下，以保护、促进人民健康，不断提高居民生活质量为目地，认真落实上级下达的各项基本公共卫生服务工作任务，做好行政业务工作。 二、负责本辖区基本公共卫生服务工作的组织、协调、管理等工作，制定计划、规划和实施方案，负责数据的收集、整理、汇总和归档，并及时更新档案，对日常工作进行监管，接受上级卫生行政部门对本辖区基本公共卫生服务工作的年终绩效考核。
三、开展以社区为范围、家庭为单位，健康为中心，以老年人、孕产妇、儿童、慢性病人和重性精神病人为重点人群，集预防、医疗、保健、康复、健康教育为一体，关爱生命全过程的综合性基本公共卫生服务，为辖区常住人口建立统一规范的居民健康档案。
四、负责组织实施本辖区疾病预防控制和免疫规划工作。 五、负责传染病疫情报告及管理工作，及时准确收集、整理、上报辖区传染病控制工作信息。
六、负责辖区孕产妇保健、儿童保健系统管理，开展保健服务、新生儿及孕产妇访视，提供健康指导。
七、开展慢性病、重性精神疾病的管理，提供老年人保健。 八、开展辖区居民健康教育和健康促进工作。
九、开展辖区内卫生协管服务工作。
十、开展三年一次的社区卫生诊断，书写社区卫生诊断报告。
十一、完成市级卫生行政部门和上级业务单位安排的其他与基本公共卫生服务相关的工作任务。
居民健康档案管理制度
一、居民健康档案（及电子健康档案）是记录居民健康信息的系统资料，是对居民进行卫生服务和健康管理的重要依据，应设健康档案室和档案柜专门存放。有专（兼）职人员管理、维护，档案放置有序，取用方便。
二、居民健康档案实行动态管理，居民接受医疗服务和公共卫生服务的信息，以及其他信息变动情况，都应在健康档案（含电子档案）中及时记录。
三、使用健康档案要细心、爱护，用后及时放归原处，防止丢失。辅助检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，保持健康档案完整无损。
四、居民健康档案不可外借，也不准非相关人员查阅。管理和使用健康档案的人员，应保护居民个人隐私，不得随意泄露档案中的信息。
五、居民电子健康档案的数据存放在区级健康档案数据中心，查阅居民电子档案应设置分级权限和密码，保证信息系统的数据安全。
六、应定期分析、利用居民健康档案记录的信息，评估居民健康状况，及时发现健康问题，针对危险因素和健康问题，制定、实施并调整干预计划或治疗措施，管理、维护居民健康。
七、健康档案室及档案柜应具备适当的防尘、防晒、防潮、防火、防蛀、防鼠等防护设施。健康档案室或档案柜中，不存放其他无关物品。
八、建档居民住址变更的，迁出与迁入地的社区卫生服务机构之间，应做好居民健康档案（或电子档案）的转出与接收，保证居民健康管理的连续性。
九、建档居民发生死亡的，应在其档案（或电子档案）做好相关记录，整理装订后，按死亡年度分卷另行存放（电子档案也要妥当保存）。
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