急性阑尾炎PBL教案
马慧敏
课程名称：急性阑尾炎 课程类别与教学对象：实习同学
学生应具备的背景知识：基础护理学、健康评估、生理病理学、解剖学、急救医学
主要学习目的：
1、熟悉阑尾的解剖特点。
2、熟悉急性阑尾炎临床表现、辅助检查。
3、急性阑尾炎的鉴别诊断、治疗原则、护理措施。
4、构建自学的学习方式和能力。
5、善于思考，勇于争辩，敢于发表个人意见，提高表达能力。
6、培养团队协作能力。
时间安排：
日期：
主题：导学、分组。
学时：15分钟 日期：
主题：讨论课。
学时：3学时 讨论课程安排：第一幕~~第三幕
第一幕：主题：现病史、阑尾的解剖特点、临床表现、分诊 第二幕：主题：辅助检查、诊断方法、治疗原则 第三幕：主题：阑尾炎并发症、急救护理
第一幕
胡某，男性，33岁，农民，患者1小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解。2小时后腹痛转移至右下腹伴发热、腹胀，排便有里急后重感，来我院急诊。
关键词：
恶心 呕吐 右下腹疼痛 发热 学习重点: 阑尾的解剖位置、急性阑尾炎的病因病理、临床表现 腹痛的问诊、触诊要点
提示问题：
1、引起该患者腹痛最可能的原因是什么？
2、护士如何分诊？
第二幕
入院查体：T 38.5℃，P 98次／分，R 20次／分，BP 110／70mmHg，有下腹部有压痛，尤以右下腹为重。血常规示：白细胞13.0×109／L，中性粒细胞80%；
B超示：阑尾变粗，壁增厚，阑尾腔内呈无回声，短轴呈靶环征。初步诊断：急性阑尾炎。医师建议手术治疗。
关键词：查体 血常规 急性阑尾炎 手术治疗 主要学习重点：
急性阑尾炎的辅助检查、诊断方法、治疗原则 提示问题：
1、临床上诊断阑尾炎的依据有哪些？
2、胡某该不该行急诊手术？
3、急性阑尾炎病人术前如何护理？
第三幕
患者拒绝手术治疗。1小时后患者自觉腹痛加剧，测T 39℃，P 110次／分，R 21次／分，BP 90／60mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出少量脓性液体。复查血白细胞16.0×109／L，中性粒细胞90%。腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面。
关键词：反跳痛及肌紧张、肠鸣音减弱、气液平面 主要学习重点：
急性腹膜炎、阑尾炎并发症 提示问题：
1、该患者发生了什么情况？该如何处理？
2、阑尾炎的急救护理措施有哪些？
《急性阑尾炎病人的护理》教学设计
太原卫校 外科教研组 付 杰
一、教材分析
“急性阑尾炎病人的护理”是全国中等卫生职业教育卫生部“十一五”规划教材由人民卫生出版社出版的、由严鹏霄主编的、供中职护理、助产专业使用的外科护理学（第二版）中第十五章第三节的内容。《外科护理学》由外科护理学总论和各论两大部分组成，本节课属于各论内容。本书第十五章主要介绍胃肠疾病病人的护理，而急性阑尾炎是临床上最常见的腹部疾病之一。通过本次课的学习，让学生掌握了一种临床上多发病和常见病的护理，同时又巩固了腹部外科疾病的护理常规。
二、学情分析
本次课的授课对象是2010级三年制中专护理班的学生，本课程是在第二学年上期开设。《外科护理学》的开设是在学生学习了基础医学理论、基础护理护理学理论和实践的基础上进行的。在学习本次课之前，学生也已经学习了外科护理学的总论部分，基本掌握了总论中外科护理学的基本知识和技能，为学好外科护理学各论和执业后从事专科护理奠定了基础。
三、确定教学目标和重、难点
1.认知、能力和情感目标
①认知目标为：熟练掌握急性阑尾炎病人身体状况和辅助检查的护理评估，掌握急性阑尾炎病人病因病理的护理评估；
护理措施。
②能力目标为：培养学生分析问题和解决问题的能力，学生能运用已学知识为病人做健康宣教，并能给予病人及时、正确的救治、护理。
③情感目标：培养学生职业道德，树立热爱护理事业，立足本职工作的工作作风和高尚的医德。
2.重点、难点
（1）教学重点是：急性阑尾炎病人的身体状况的护理评估和急性阑尾炎病人的护理措施。
（2）难点：急性阑尾炎病人病因病理、辅助检查的护理评估。
四、教学方法、教学手段和学法
（1）在授课过程中我将采用启发讲授法、案例教学法、讨论教学法、提问教学法、自学辅导教学法等多种教法结合。有效促进学生主动地参与学习过程，充分地调动学生的学习积极性和主动性；
学生在讨论中各抒己见，相互交流，以形成信息的多面传递，相互促进，获得更加深刻的认识。还能够发挥教师主导作用，从而提高学生的学习成绩和培养学生独立思考、独立学习的能力。
（2）在教学手段方面，我采用多媒体教学和传统教学相结合的教学手段，改善课堂教学效果、提高教学质量。
（3）指导学生可采用预习法、质疑法、读书法、讨论法、总结法学习本次课。
五、教学环节设计
1.课前准备环节
学生在教师的指导下，课前复习有关阑尾的解剖和生理知识。预习急性阑尾炎病人的护理这节新课内容。教师课前精心准备好与本次课相关的图片、视频、教案、多媒体课件等资料，并做好教学设计。
2.授课环节（本次授课时间为90分钟，共分为5部分）
（1）病例导入，激发兴趣。以一则急性阑尾炎病例报道导入新课，使学生初步认识急性阑尾炎的同时，激发学生学习本次课的兴趣，共5分钟。
（2）检查预习，巩固基础。结合阑尾解剖图谱，以提问的方式检查课前准备情况，最后学生总结归纳，共５分钟。解决以下几个问题，阑尾的体表投影在哪里？称为什么？阑尾的位置有无变异？阑尾系的血管神经解剖要点？阑尾的组织结构和生理作用？为后续内容的学习奠定了良好的理论基础。
（3） 案例启发，推进新课。在新课的推进时，先给出一个病例，为学生的学习假设一个情境，请学生阅读并分析病例，结合病例，按照护理程序分别从护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施和护理评价对急性阑尾炎病人的护理进行讲解。新课的推进共6０分钟，其中护理评估和护理措施是本节课需要精讲和细讲的内容。
（1）结合病例讲解护理评估时，分别从术前和术后进行评估。术前从疾病的诱因和病因病理、身体状况、辅助检查、心理社会状况、医生处理措施方面评估。术后从手术麻醉类型、术中情况、手术切口及引流管、术后不适、术后并发症方面评估。护理评估的讲解共25分钟，其中急性阑尾炎病人病因病理的评估是本次课的难点。在突破这个难点时，我设置了以下三个问题。引起急性阑尾炎的病因和诱因有哪些？四种急性阑尾炎病理类型的特点。分析急性阑尾炎的转归结果。通过解决这三个问题，这个难点就迎刃而解了。急性阑尾炎病人的身体状况的评估是本次课的重点。在突出重点的过程中，尤其要强调的是急性阑尾炎的典型症状和体征。不同病理类型急性阑尾炎腹痛的特点。在强调急性阑尾炎的典型症状和体征是什么时，教师采取结合病例、图片、疾病病因和病理生理改变进行对照讲解。对于急性阑尾炎的典型症状：转移性右下腹疼痛，指导学生分别从疼痛诱因、开始时间、部位、疼痛性质、疼痛程度及伴随症状进行。结合阑尾的神经解剖要点，解释为什么急性阑尾炎病人会出现转移性右下腹疼痛。对于不同病理类型的急性阑尾炎的腹痛特点进行列表归纳，方便记忆。急性阑尾炎病人的辅助检查本节课的重难点。临床上常用的辅助检查及临床意义学生已经在健康评估中学过，急性阑尾炎病人要选用哪些辅助检测，这些检查对于急性阑尾炎的病人有什么临床意义才是我要强调的。
（2）护理诊断有别于医疗诊断，较多学生难以正确提出完整的护理诊断，或者护理诊断的排列顺序不合理，不能体现病人护理问题解决的轻重缓急。在讲解完护理评估后，让学生们经过讨论后提出急性阑尾炎病人的护理诊断，并按照合理顺序排列，教师最后点评，共5分钟。
（3）根据提出的护理诊断，结合病例讲解护理计划和护理措施的制定。其中护理措施也是本节课的重点，需要精讲，需要26分钟。护理措施的内容较多，在授课过程中教师注意指导学生对知识进行归纳总结。术前护理措施包括：一般护理（休息、活动、体位、饮食）；
病情观察；
对症支持护理；
术前准备、心理护理。术后护理措施包括：一般护理；
病情观察；
切口及引流管护理；
用药护理；
心理护理；
并发症的预防和护理。在讲解护理措施的时候需要重点强调的是，急性阑尾炎手术前准备包括哪些？术前准备禁忌什么？
（4）拓展延伸，更新知识。随着医学技术的不断发展，书本上的知识已经不能满足现今临床护理的需要，授课时要进行知识拓展延伸，及时更新知识，扩大知识面，共6分钟。为了使学生适应临床护理，除了讲述课本知识以外，还介绍腹腔镜下阑尾切除术和手术期病人的护理的知识。
（5）新课小结，巩固新知。为了适应护士资格证考试，在新课小结时，我使用护士资格考试模拟试题进行课堂测试，检测本节课学生知识的掌握情况。另外指导学生做好下次课的预习和布置作业，新课小结共3分钟。
小讲课：急性阑尾炎
一：病因：
1.阑尾管腔梗阻：最常见的原因。阑尾管腔细长，开口较小，易被食物残渣，粪石，蛔虫阻塞。
2.细菌入侵：阑尾腔内有大量大肠杆菌，厌氧菌。阑尾管腔梗阻后，细菌繁殖并产生毒素，损失粘膜上皮，细菌入侵引起感染。
3.胃肠道疾病影响。
二：症状：
1.腹痛：转移性右下腹痛。多始于脐周或上腹部，数小时后转移并局限右下腹。
2.胃肠道症状：早期有轻度恶心，呕吐。部分人有腹泻或便秘，盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠，膀胱，引起排便里急后重，排尿痛。
3.全身症状：早期乏力，头疼，炎症较重时体温升高，脉快。若发生门静脉炎，则出现寒战，高热，轻度黄疸。
三：护理问题：
患者由于急性阑尾炎引起呕吐，腹膜炎等，护理过程中面临的主要问题有疼痛，体液不足，体温过高，同时存在发生门静脉炎，内出血，粘连性肠梗阻，粪瘘，切口感染等潜在并发症的可能。
四：护理措施：
1.术前护理
a.卧床休息，半卧位
b.禁食期间做好静脉输液护理。
c.遵医嘱应有抗生素。
d。观察病人的生命体征，精神状态，腹部症状和体征，白细胞计数及中性粒细胞比例变化。
e.禁用吗啡，哌替啶，禁灌肠或服用泻药。
f.手术前按胃肠道手术常规准备，老年病人应检查心脏，肺等重要器官。
2.术后护理：
a.按不同麻醉方式安置适当体位，血压平稳后取半卧位。
b.观察生命体征，腹部症状和体征，及时发现并发症。
c.术后1--2天肠蠕动恢复，肛门排气后可进流食，无不适改半流食，术后3--4天进软质饮食。
d.轻症病人术后当天麻醉反应消失后，即可下床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。
e.并发症观察与护理。
1.腹腔脓肿：常见于术后5--7日，表现为体温升高或下降后又升高，伴腹痛，腹胀，腹部压痛，腹肌紧张，腹部包块。一经确诊，应配合医师进行B超引导下穿刺脓肿，冲洗或置管引流。
2.切口感染：术后2--3天切口红肿，压痛，波动感伴体温升高，先试行穿刺抽脓或拆除缝线排除脓液，遵医嘱予抗菌药，定期伤口换药。
3.腹腔内出血：术后24小时内，表现为腹痛，腹胀，面色苍白，脉搏细速，血压下降等表现。将病人平卧，快速静脉输液，输血。并做好紧急术前准备。
4。肠瘘：表现为发热，腹痛，并有少量粪性肠内容物从腹壁流出，经抗感染，支持疗法。局部引流等处理后，大多数病人会愈合。
写教案 急性阑尾炎病人的护理
一、
1、授课题目 ：第十九章 急性阑尾炎病人的护理
2、授课对象 ：护理本科
3、授课方式 ：讲授 4.、学时数
：两个学时 5．、使用教材：外科护理学 第四版
6、具体目标 ：说出急性阑尾炎的病因、病理
叙述急性阑尾炎的临床表现和诊断
说出急性阑尾炎的治疗原则
简述几种特殊阑尾炎的特点
能够运用所学知识对不同类型病人进行护理评估及采取相应的护理措施
7重点
：急性阑尾炎的临床表现、护理评估、护理诊断及护理措施
几种特殊类型的急性阑尾炎的临床特点 8难点
急性阑尾炎的病理生理、鉴别诊断 二．教学过程
题目
第十九章
阑尾炎病人的护理
内容
：第一节 急性阑尾炎病人的护理
首先
1、引入新课：大家来回忆下解剖课上学的阑尾的解剖位置，阑尾为盲肠后内侧的蚓状盲管，属淋巴免疫器官。阑尾炎是由多种自身肠菌所致的阑尾化脓性感染。急性阑尾炎属于最常见的急腹症，好发于青壮年。
急性阑尾炎是外科最常见的疾病，居各种急腹症的首位。下面将简要介绍一下急性阑尾炎的病因及其临床症状，以及在术后护理工作中的几点体会。
2/ 阑尾的解剖生理概要
3.讲述急性阑尾炎的病因：
4、急性阑尾炎的病理生理：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏
疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿
急性阑尾炎的转归
5、急性阑尾炎的常见症状和体征
（1）常见症状
1)转移性右下腹痛 2)胃肠道反应 3）全身反应
（2）体征
1）右下腹压痛 2）腹膜刺激征 3）右下腹包快
6、特殊类型的阑尾炎的临床特点
讲授方法
2、3主要通过复习阑尾的解剖知识讲解 4.5主要通过阑尾的解剖
生理 病理知识引导学生理解为什么会出现这些症状体征 6通过举例引导学生鉴别不同类型的急性阑尾炎的不同表现
其次
处理原则
包括手术治疗和非手术治疗 手术治疗为主
辅助检查
实验室检查
影像学检查 再次
护理评估
包括术前评估和术后评估
常见护理诊断
疼痛
潜在并发症
制定护理目标
采取相应的护理措施
重点掌握潜在并发症的预防和护理
护理评价
健康教育 教授方法
通过临床个案举例，自己在医院期间所遇到的个案病人的临床表现及护理体验，从而让学生有个更直观的了解和把握
三．课堂总结
急性阑尾炎是阑尾发生的急性炎症反应，是最常见的急腹症之一，好发于青壮年，大家一定要重点掌握急性阑尾炎的病因 临床表现，从而采取正确的健康教育预防措施，进而能够正确的进行护理评估对术后患者采取相应的护理措施，减少并发症的发生。
四．课后作业
选择题
1.下列哪种因素是急性阑尾炎的最常见发病因素（）
A.细菌入侵 B.胃肠道疾病C阑尾腔受粪石压迫缺血D阑尾管腔阻塞
认知分级：识记
2、急性阑尾炎的转移性右下腹疼痛多开始于（）
A脐下B右下腹C左下腹D上腹部
认知分级：识记
填空题
1、急性阑尾炎的的四种病理类型（）（）（）（）
认知分级：识记
2、急性阑尾炎术后潜在并发症（）（）
认知分级：识记 改错题
1、持续性剧烈腹痛多提示阑尾炎可能转发至化脓性炎症
认知分级：识记
2、妊娠急性阑尾炎多表现为压痛点上移，腹肌紧张，压痛反跳痛明显
认知分级：识记 简答题
1、急性阑尾炎的临床表现有哪些
认知分级：识记
2、说出几种特殊类型的阑尾炎的特点
认知分级：领会
论述题
1、阑尾切除术后最常见的并发症是什么？应采取什么护理措施？
认知分级：领会
2、女性，26岁，已婚，腹痛，腹泻，发热、呕吐20小时，于2007年3月12日入院，患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654—2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热并腹泻数次，稀便，无脓血，体温37—38.5摄氏度，，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素类等治疗，晚间，腹痛加重，，伴发热，体温38.6摄氏度，腹痛由腹部移至右下腹，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象21×109／升，急收入院。 （1） 初步诊断及依据
（2） 根据病历，给出相应的护理诊断 （3） 针对病人，制定相应的护理措施 认知分级：应用
课后作业也即是出题目的那道作业
主
诉:转移性右下腹疼痛半天余。
现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。故门诊拟\\\"1.急性化脓性阑尾炎\\\"收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：无。
既往史:一般健康状况:■良好 □一般 □差
药物过敏史:■无 □有：
输血史:■无 □有，血型：
外伤手术史：有。2010年6月行胆囊切除术。
传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：/ 个人史:到过传染病流行区:■否 □是：
饮酒:■无□有：平均 /两/天，时间/年；
吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年 月经史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。
婚育史:结婚年龄：23岁
配偶健康状况：良好。
家族史:亲属患肿瘤史：无 称呼：/
肿瘤名称：/
其他：/
体 格 检 查
一般情况: T 37.2 ℃ P 108 次/分 R 23 次/分 BP 120/80 mmHg。
体重 60 kg；
发育(■正常 □不良) 营养(□良好 ■中等 □不良)
体位自主 神志清楚
皮
肤:弹性好 水肿无
黄疸无 肝掌无 蜘蛛痣无
皮疹无
淤血无
其他：/ 浅表淋巴结肿大:■无 □有：
头
颈: 巩膜黄染:■无 □轻 □中 □重
瞳孔:■等大等圆 □不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏
口唇发绀:■无□有 颈静脉怒张:■无□有 气管:■居中□偏移(□左 □右)
甲状腺:■正常
□异常：
其他：/ 胸
部:胸廓对称
呼吸运动正常
两肺呼吸音清
心律:■齐 □不齐
心率 108 次/分
病理性杂音未闻及
乳腺:■正常
□异常：
其他：/ 腹
部:视诊：外形:■正常 □膨隆 □蛙状 □舟状
腹式呼吸:■存在 □消失
胃(肠)型:■无 □有
蠕动波:■无
□有
腹壁静脉(■无显露 □显露 □曲张，方向：
) 手术瘢痕:■无□有，
部位
其他：/
触诊：腹肌紧张度(■软 □紧张 □板样)，压痛(□无 ■有，部位：右下腹 )
反跳痛(□无 ■有，部位：右下腹 )
肝脏：肋下未触及
胆囊：肋下未触及 Murphy征阴性
脾脏：肋下未触及
腹内(壁)肿块：
位置/ ， 大小/ cm× / cm，
质地/ ，活动度/ ，
搏动/，压痛 /
其他：/
叩诊：肝浊音界:■存在 □缩小 □消失
肝上界：右锁骨中线 第五 肋间
肝区叩痛(■无 □有)
脾区叩痛(■无 □有)
肾区叩痛(■无 □有)
移动性浊音：■阴性 □阳性
其他：/
听诊：肠鸣音：3-5次/分
□亢进 □减弱 □消失
气过水声(■无 □有)
血管杂音(■无 □有，部位
)
脊柱四肢:脊柱:■正常 □畸形：
压痛(■无 □有)， 部位：
四肢：杵状指(趾) 无
肢体畸形：无
关节:■正常 □异常(
)
下肢静脉曲张：无
下肢水肿：无
下肢溃疡：无
下肢坏疽：无
直肠肛门：未检。
外生殖器：未检
神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。
其
他：/
专 科 情 况
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。
辅助检查
1.血液常规检查（2013-03-28我院）提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
初步诊断：
1.急性化脓性阑尾炎 2.胆囊切除术后
医师签名:**** 日期:2013-03-28
入院诊断：
1.急性化脓性阑尾炎 2.胆囊切除术后
医师签名:**** 日期:2013-03-28 2013-03-28 09:50
病例特点: 1.患者***、女、57岁，住*组；
2.因\\\"转移性右下腹疼痛半天余\\\"收住入科；
3.查体：T37.2℃、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg。神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音；
4.辅助检查：血液常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
初步诊断:1.急性化脓性阑尾炎 鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别：
1.右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。
2.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠考，试大网站收集未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。
3.局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。
4.卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。
5.急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。
6.溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。
7.急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩背部放射痛；
而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。
8.急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。
9.右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。
诊疗计划:1.外科护理常规，一级护理，禁食水；
2.完善入科后相关检查（如血尿便三大常规、血型鉴定、凝血四项、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心电图、腹部彩超检查）等；
3.如相关检查未见明显手术禁忌，急诊手术。
***
2013-03-28 10:25 今日随***主治医师查房,汇报病史:患者、女、56岁，因\\\"转移性右下腹疼痛半天余\\\"收住入科。查房时患者诉右下腹疼痛，有恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，未进食水、睡眠差及大小便基本正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。辅助检查：血液常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。*主治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，入科后相关检查未见明显异常，积极完善术前相关准备，急诊手术。已遵嘱执行。
/**
2013-03-28 10:45 患者、女、56岁，因\\\"转移性右下腹疼痛半天余\\\"收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为\\\"1.急性化脓性阑尾炎\\\"。患者身体状况可，术前相关检查未见严重手术禁忌，拟定于今日上午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。现术前准备已完成，对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症（详见《手术知情同意书》）已详细告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承担手术风险，并要求手术，以签字为证。
**
2013-03-28 16:30 患者、女、56岁，因\\\"转移性右下腹疼痛半天余\\\"收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为\\\"1.急性化脓性阑尾炎\\\"。于今日下午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术顺利。术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约1.5cm，呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。回肠、升结肠未见明显异常。手术过程中麻醉效果好，患者生命体征平稳，术中出血量少，未损伤周围、脏器、血管及神经。术后安返病房，进行心电监护，同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，并密切观察患者病情变化，根据病情变化及时调整治疗方案。
*** 2013-03-29 08:00 今日随***院长代主任医师查房：患者系阑尾切除术后第一天，查房时诉切口疼轻，无畏寒、发热，无咳嗽、胸闷，肛门已排气，睡眠及小便基本正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。除切口区域外无明显压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声。腹部切口敷料外观干洁、无渗出。**长详看病人后指示：患者术后生命体征平稳，继续给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其适量活动，进食流质饮食，促进胃肠功能恢复。已遵嘱执行。
/** 2013-03-30 08:00 今日查房：患者术后第二天，无畏寒、发热等特殊不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。
** 2013-03-31 08:00 今日查房：患者术后第三天，无特殊不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口敷料外观干洁、无渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其进食适量流制质。继续观察病情变化。
*** 2013-04-02 08:00 今日查房：患者术后第五天，无特殊不适主诉，半流质饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。
***
2013-04-04 08:00 今日随*主治医师查房：患者术后第七天，无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未见肠型及蠕动波。腹部切口拆线，Ⅲ/甲愈合。*主治详看病人后指示：患者术后恢复良好，现病情稳定，无需特殊处理，今日安排出院，医嘱办理。嘱其注意休息，合理饮食，近期避免受凉感冒。已遵嘱执行。
手术日期: 2013-03-28 开始：11:30 结束：12:10 手术前诊断: 1.急性化脓性阑尾炎 手术后诊断: 1.急性化脓性阑尾炎 手术名称: 阑尾切除术
手术者: * 助 手：* 手术护士: * 巡回护士：* 麻醉方法:连续硬膜外阻滞麻醉 麻醉者：* 麻醉用药：2%利多卡因 手术中用药：详见麻醉记录单。
手术所见：
麻醉效果满意后，仰卧位，常规消毒铺巾，取右下腹麦氏点切口，长约3cm，逐层切开皮肤、皮下组织等，护创进腹。
术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约1.5cm，呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。回肠、升结肠未见明显异常。
首先用弯血管钳钳夹阑尾尖端系膜，将其提出切口外，在阑尾根部钳夹系膜并切断，残端用丝线结扎两道，并缝扎一道。随后提起阑尾，用直血管钳在阑尾根部压榨一下，用7号丝线在压榨部位结扎阑尾根部，在距阑尾根部约0.5cm处的盲肠壁上用1号丝线做一荷包缝合，暂不打结。在阑尾结扎处的远侧0.5cm处切断阑尾，残端用碘伏棉球擦拭，然后收紧荷包，埋入残端。仔细检查未见明显活动性出血，清点器械及纱布无误后，逐层关闭腹腔。术毕。
手术过程麻醉效果满意，患者生命体征平稳，出血量少，未损伤周围器官，术后安返病房。切除之阑尾组织经患者及其家人过目后送病理检查。
手术医师：*
记录日期：2013-03-28
急性阑尾炎的护理个案
一、病例分析：患者，男，26岁，因2小时前出现中上腹及脐周疼痛，后转移到右下腹疼痛，呈持续性隐痛，伴有呕心呕吐，入科时查：T37.9℃，P86次/分，R20次/分，Bp125/75mmHg，腹平，软，右下腹麦氏点有压痛、反跳痛，急查血常规：WBC14.8×10*9。医生初步诊断：急性阑尾炎。遵医嘱给予抗炎、止痛等对症治疗后症状缓解，送七楼住院部择其手术。
二、临床表现：急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是该病重要的一个体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。
三、护理评估：
1、健康史
2、身心状况：腹痛、胃肠道症状、还有全身症状，体征等等
3、诊断检查
四、护理诊断：
1、疼痛
与急性阑尾炎的炎性刺激有关。
2、体温过高
与急性阑尾炎有关
3、体液不足
与禁食、呕吐、高热有关
4、潜在并发症
弥漫性腹膜炎、切口感染、出血、腹腔脓肿等
五、护理目标
1、减轻疼痛
2、防止炎症扩散
3、恢复正常体温
4、补充足够液体
5、预防或是及时发现并发症
六、护理措施
1.减轻或控制疼痛 根据疼痛的程度，采取非药物或药物方法止痛。
（1）采取适当卧位：(a)协助病人采取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛。(b)指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的作用。
（2）禁食或合理饮食
(a)拟手术治疗的病人予以禁食，必要时遵医嘱给予胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。(b)非手术治疗的病人，应在严密的病情观察下，指导病人进食清淡饮食，防止腹胀而引起疼痛。
（3）药物止痛：对诊断明确疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予解痉或止痛药，以缓解疼痛。
（4）控制感染：遵医嘱应用抗菌药物，以有效控制感染，达到减轻疼痛的目的。
2.并发症的预防和护理
（1）内出血：多因阑尾系膜结扎线松脱所致，常发生在术后24小时内，故手术后当天应严密观察脉搏、血压。病人如有面色苍白、脉速、血压下降等内出血的表现，或是腹腔引流管有血液流出。应立即将病人平卧，静脉快速输液、输血，报告医生并做好手术止血的准备。
（2）切口感染：是术后最常见的并发症。表现为术后j~5天体温升高，切口疼痛且扃部有红肿、压痛或波动感。应给予抗生素、理疗等治疗，如已化脓应拆线引流。
（3）腹腔脓肿：炎症渗液积聚于膈下、肠间、盆腔而形成。表现为术后5~7天体温升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变等，应及时和医生取得联系进行处理。
（4）肠瘘：多因阑尾残端结扎线松脱，或术中误伤盲肠所致。表现为发热、腹痛、少量粪性肠内容物从腹壁伤口流出。经全身支持疗法、有效抗生素应用，局部引流，大多数病人可愈合。
七、护理评价
1、疼痛是否减轻
2、体温是否降到正常
3、是否补充足够的液体
4、炎症是否得到控制
5、并发症是否得到预防或及时发现
急性阑尾炎病人的护理查房
2015年12月
病情简介
患者蒙玉林，男，42岁，因“转移性右下腹疼痛3天”于2012年12月03日09时40分步行入院。入院时T38.3℃，P68次/分，R20次/分，BP138/88mmHg，入院诊断：急性阑尾炎，入院后给予做好术前相关检查（如：三大常规、凝血四项、电解质、心电图、胸片、腹部B超等）；
并于2012年12月03日10时30分送手术室在腰硬联合麻醉下行阑尾切除术。针对患者的病情提出以下几个护理问题，并制定护理措施如下：
护理问题
1.焦虑：与发病突然、腹痛、惧怕手术、不了解阑尾炎治疗方法及个人心理有关；
2.体温过高：与局部炎症和毒素吸收等有关；
3.疼痛：于疾病、手术有关；
4.潜在并发症——出血、感染、粘连性肠梗阻、腹膜炎等，与疾病本身及手术有关。
护理目标
1.2.3.4.5.病人疼痛缓解；
体温恢复正常；
感染的危险性降低；
预防病人潜在并发症的发生；
病人的心理状况得到改善。
护理措施
1.休息与环境，病人应卧床休息，可以采取半卧位或斜坡卧位以减轻缓解腹部张力。缓解疼痛，环境安静整洁，温度湿度适宜，病人床单、被套干净整洁；
2.病情观察，严密观察病人生命体征的情况，及病人伤口的情况，及时更换伤口敷料。
3.饮食护理
4.用药护理，遵医嘱给予抗生素、补液等治疗，给药时向患者讲解药物的作用和用法、用量；
5.对症护理 （1）疼痛
① 采取合适的体位以缓解疼痛，采取半卧位；
② 合理饮食，以减轻腹胀、腹痛；
③ 药物止痛，遵医嘱给予止痛药；
④ 控制感染，遵医嘱给予足量的抗菌药，以有效控制感染，达到减轻疼痛的目的。
（2）腹腔脓肿的预防和护理 ① 采取适当的体位，术后病人血压稳定后给予半卧位，以利于腹腔内渗液积聚于盆腔或引流，避免形成腹腔脓肿；
② 控制感染，遵医嘱应用足量的抗菌药；
③ 加强观察；
④ 及时处理腹腔脓肿。
（3）切口感染的预防和护理
① 切口的护理，及时更换切口敷料；
② 合理应用抗菌药；
③ 加强观察，注意手术切口的情况；
④ 及时处理伤口感染。
6.心理护理
关注病人的心理状况，经常与病人沟通，以便较早发现问题，解决问题。
健康教育
术前健康指导
① 提醒病人注意，如果出现腹痛加重、高热、神志不清等症状，及时通知医护人员；
② 未确诊前，禁止给病人使用止痛药或热敷，以免掩盖病情；
③ 病人必须要禁食、禁饮6小时以上方可手术，以免麻醉后引起呕吐，导致窒息。
术后健康指导
① 病人术后回病房要去枕平卧6小时；
② 术后病人不能马上进食、进水，因病人刚做完手术，肠管未恢复正常功能；
③ 阑尾炎（单纯性）或阑尾化脓的病人术后第一天可进流食，但禁止乳品，以免引起腹胀，避免暴饮暴食，禁生冷油腻；
④ 阑尾穿孔腹膜炎的病人，要禁食，行胃肠减压，以减轻肠道负担，有利于肠道恢复，要抬高床头采取半卧位，有利于脓液的引流；
⑤ 鼓励病人早期离床活动，有利于肠道蠕动，预防肠粘连的发生；
⑥ 病人术后注意有无腹痛、腹胀，进食有无呕吐现象；
⑦ 锻炼自理能力，增强病人抗疾病的自信心；
⑧ 病人术后应注意排气、排便情况，以检查肠功能恢复情况；
⑨ 病人手术后1—2个月内，避免剧烈活动。并自我检测，如发生腹痛、腹胀、发热、呕吐等不适及时就诊。
护理评价
① 病人及家属能积极配合手术并对手术充满信心；
② 病人了解疾病的相关知识，手术方式及术后的自我护理；
③ 病人安全无意外；
④ 病人体温恢复正常；
⑤ 术后病人自述疼痛缓解。
【关键词】腹部损伤，阑尾炎
【中图分类号】d919．4；
r656．8
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2004)01—0060—0
1案例报告
某男，40岁。某日在某车站工地上与他人发生纠纷，被他人
用四轮拖拉机机头顶撞腹部后挤压在水泥电线杆上，伤后见腹
部、背部皮肤多处
软组织挫伤，诉腹疼，腹腔穿刺未见血性液体，
临床诊断为闭合性腹部外伤，予以保守治疗。1d后出现下腹疼
伴发热，体格检查为腹膜炎体征，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，血
常规检查见白细胞计数增高至16×109／l，中性粒细胞比例增
多，立位拍摄腹部平片见膈下游离气体，疑肠破裂，开腹探查见
急性阑尾炎，行阑尾切除术，术后康复，无其他并发症。
讨 论
腹部闭合性损伤致急性阑尾炎是指健康的个体因腹部遭受
闭合性外力作用而引发的阑尾急性炎症l1j。临床少见，容易发
生误诊。文献报道[1，2]，外伤后急性阑尾炎与应激反应、内脏
血管收缩或阑尾管壁肌层痉挛引起阑尾缺血、继发性细菌感染
或暴力性损伤引起的瞬间内脏移位、阑尾扭转，致阑尾血供发生
障碍有关。其发生机制可能有：(1)瞬间的腹腔高压和剧烈的肠
痉挛使小肠内的粪便进入阑尾，形成梗阻；
(2)腹部外伤后内脏
血管反应，阑尾系膜的损伤引起阑尾血管血栓的形成均可导致
阑尾缺血；
(3)阑尾创伤后应激反应造成粘膜下淋巴系统增生，
排空受阻，形成腔内高压；
(4)创伤后机体抵抗力下降及阑尾粘
膜的轻微损伤，导致细菌感染。本例腹部受到钝性外力1d后出
现腹膜炎体征，并见膈下游离气体，分析认为，可能与首次腹腔
穿刺时注入空气有关。
fluler于1996年提出推断腹部外伤后阑尾炎的3个必要条
件 ：(1)以前无腹疼史；
(2)创伤必须是直接作用于腹部，呈闭
合性；
(3)有阑尾炎的症状并需要治疗。临床法医学鉴定除需要
考虑上述3个条件外，还必须有确证的腹部外伤史、术中证实有
急性阑尾炎的表现，同时还需判定外伤与阑尾炎的因果关系，参
考有关文献[1]：对于伤前无阑尾炎病史，腹部外伤后数小时至
数天内表现为急性阑尾炎者，拟判定外伤与阑尾炎之间存在直
接因果关系，外伤参与程度为75％ ～ 100％ ，若经手术治疗后痊
愈无并发症的，根据《人体轻伤鉴定标准(试行)》第35条评定为
轻伤；
若损伤后阑尾炎穿孔引起化脓性腹膜炎，或者其他严重并
发症如感染性休克的，根据《人体重伤鉴定标准》第67条、第71
条或第87条评定为重伤。对既往有急性阑尾炎或反复发作者，
在此基础上腹部遭受外力作用而引发的阑尾炎急性发作，拟判
定外伤与阑尾炎之间系间接因果关系，外伤参与程度为25％ 。不
评定损伤程度。本例伤前无阑尾炎发作史，腹部闭合性创伤1
天后出现急性阑尾炎的症状和体征并经手术证实，其损伤程度
评定为轻伤。
参考文献
[1]范利华，吴军，牛伟新主编．损伤与疾病的法医鉴定．北京：法律出版
社．2000 62～63
[2]邓兆平腹部外伤后急性阑尾炎二例报道腹部外科杂志，1998，11：78
[3]serour f，efrati y，klin b，et a1．acute appendicitis following abdominal
trauma．arch surg，1996，131：785～ 786
(收稿：2003—05—12，修回：2003—07—28)
急性阑尾炎并发感染性休克及急性肺损伤的围术期处理
作者:朱斌斌 单位:宁波大学医学院附属医院麻醉科
资料：患者男，36岁，65kg，因“高热伴转移性腹痛2天”入院。病区检测---体温：39.4℃，血压：74/50mmhg，心率：120次/分，呼吸有28次/分。神志清，皮肤微湿冷，诉既往体健。血常规：wbc：15.7×10 9/l，血红蛋白hb：182g/l，hct:0.52l/l 。
急诊入手术室后，给予抗休克治疗，补充林格液体2000ml，羟乙基淀粉1000ml，见尿有600ml，测血压：82/55mmhg，心率：100次/分；
测量血气分析：血钾：3.1mmol/l，hb：129g/l，ph7.417 ，spo2：98%，BEecf：-5mmol/l，考虑休克有改善，轻度代谢性酸中毒，给予5%的NaHCO3 共100ml，开始全麻诱导：咪唑安定3mg，芬太尼0.2mg，万可松8mg，气管插管。手术1小时余，出血甚少，约50ml，期间未用血管活性药品，仅补液达2500ml，尿量共1000ml，血压在85/50mmhg波动，心率最低100次/分。神志清醒，肌肉力量及潮气量恢复正常后拔管送ICU。
送至ICU，血压82/50mmhg，心率110次/分，鼻导管吸氧下SPO2：96%，患者神志清。4小时后，患者氧饱和度下降到86%，改用面罩吸氧，上升至98%，继而又下降，患者自身诉略感胸闷，测血气，PO2仅64mmhg，故改无创通气，采用840呼吸机BILEVEL通气模式，潮气量6-8ml/kg，呼吸次数15次/分。上线PEEP为11cmH2O，下线PEEP为5cmH2O。持续通气1个小时未见SPO2上升，查床旁胸片，双肺纹理增粗。心肌酶谱均正常，心电图未提示ST-T改变，约4小时后，SPO2渐渐升到正常。如此通气持续8小时，使SPO2维持在94%期间用多巴胺40mg/50ml维持，血压在85-91/50-53mmhg波动，给予治疗剂量的西地兰和速尿,血压无明显影响。
讨论：本病例看到阑尾炎的炎症反应对全身的影响，由于没有在2天前发作当时及时控制，患者机体的抗炎反应不足以抗衡，发生了SIRS（全身炎症反应综合征）。患者的体温，心率，呼吸次数及血象改变均支持这个诊断。结合病人手术前收缩压
治疗方面，原发疾病已经解除，我们采用机械通气，减少呼吸做功，可使更多的萎陷肺泡重新复张;另一方面还可以防止吸收性肺不张,改善氧合和呼吸力学状况[3 ]临床观察上，ARDS的病人残存的有通气功能的肺泡数量明显减少，故本病例中呼气末正压通气PEEP的使用，小潮气量的使用体现了肺保护通气策略。氧饱和度逐渐回升到正常。期间病人无明显的抵抗和人机不适。而药物治疗上，关于AL I的药物研究大多处于实验阶段,仅有一小部分进入临床研究。有人使用山莨菪碱(6542可降低病死率[4 ]，其它如一氧化氮，肺表面活性物质文献报告提示效果未尽人意，均未使用（1）。总结起来，由于无创通气的及时使用，使病情没有进一步往ARDS方向发展。体现了无创通气的优越性。
参考文献：
1． 庄心良，曾因明，陈伯銮 现代麻醉学 北京，人民卫生出版社，2006， 2． 曾因明，危重病医学，北京，人民卫生出版社，2000；
3， 詹庆元,王辰1肺泡复张手法治疗急性呼吸窘迫综合征[ J ] 1国外医学·呼吸系统分册, 2005, 25 (7) : 520 - 5271 4，姜素椿1重症急性呼吸综合征给内科医生的启迪[ J ] 1中华内科杂志, 2003, 42 (6) : 3611
【复习】
▲提问：1.肝性脑病的分期，饮食护理？
第四章 消化系统疾病病人护理 第十一节 急性胰腺炎
评估病人
【病例】病人，男，36岁，大量饮酒后左中上腹部持续性钝痛6小时，伴恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛不减轻。无腹泻。检查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，左中上腹压痛。血清淀粉酶900 U/L（Somogyi单位）。初步诊断：急性胰腺炎。
【启发思考】急性胰腺炎是不是主要是细菌感染所致？为什么查血清淀粉酶？ 概念：急性胰腺炎
―――是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。
由胰腺的解剖图启发思考：胰腺为什么会发生自身消化？在什么情况下自身消化？――导出病因。
一、病因与发病机制
（一）病因
1．胆道疾病 为我国AP最常见的病因，其中胆石症更为常见。
▲结合解剖图分析机制：据统计约2/3人群中胆总管和胰管共同汇合于乏特氏壶腹，汇合后进入十二指肠，胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等病变使壶腹部发生梗阻，加之胆囊收缩，胆管内压力升高，胆汁通过共同通道反流入胰管，激活胰酶原，导致胰腺自身消化而引起胰腺炎。此外胆石、胆道感染等疾病尚可造成Oddi括约肌功能障碍，引起十二指肠液反流入胰管，激活胰腺消化酶诱发AP。
2．胰管梗塞 因蛔虫、结石、水肿、肿瘤或痉挛等原因可使胰管阻塞，胰液排泄受阻，当暴饮暴食胰液分泌过多时，胰腺内压力增高，致使胰泡破裂，胰酶原进入间质，被组织液激活引起本病。
3．十二指肠乳头邻近部病变 导致十二指肠内压力增高及Oddi括约肌功能障碍，致十二指肠液反流入胰管引起胰腺炎。
4．酗酒和暴饮暴食 是西方国家的主要病因。
▲分析机制：乙醇可引起Oddi括约肌痉挛，同时乙醇兴奋迷走神经，使胃泌素，胰泌素和胆囊收缩分泌，这三种激素均促使胰腺外分泌旺盛，由于胰管引流不畅，造成胰液在胰胆管系统压力增高并郁积，致使高浓度的蛋白酶排泄障碍，最后导致胰腺泡破裂而发病。
5．手术与损伤 胃、胆道等腹腔手术，腹部钝伤挤压胰实质，或逆行胰胆管造影注射造影剂过多或压力过高时，也可引起胰腺炎。
6．其他 高钙血症与甲状旁腺机能亢进可诱发AP。药物中如可使胰液的分泌及粘稠度增加。某些传染性疾病如可伴有胰腺炎。
（二）机制
（三）分型
1.轻症急性胰腺炎（水肿型）：多见，预后好。 2.重症急性胰腺炎（出血坏死型）：少见，但很危险。
二、临床表现★ 1．症状
（1）腹痛：出现最早、最常见，为本病的主要症状。
突然发作，常于饱餐和饮酒后1～2h发病，疼痛为持续性，有阵发性加剧，呈纯痛、刀割样痛或绞痛，常位于上腹或左上腹，可向腰背部呈带状放射，仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻。轻症AP腹痛轻，3～5天内缓解，重症AP时间延长。当有腹膜炎时，疼痛弥漫全腹。
（2）发热：多数病人有中度发热。轻症AP的发热在3～5天内可自退；
重症AP呈高热或持续不退，多表示胰腺或腹腔有继发感染。
（3）恶心、呕吐与腹胀：起病时有频繁恶心、呕吐，呕吐物为当日所进食物。重症AP呕吐剧烈，可吐出胆汁或咖啡渣样液，呕吐后腹痛并不减轻，同时伴有腹胀，伴麻痹性肠梗阻时腹胀尤为显著。
▲提问：频繁的恶心呕吐可导致？――脱水，电介质酸碱平衡紊乱。
（4）黄疸：较少见，于发病后第2～3天可出现轻度黄疸，数天后即消退，此系胰头部水肿压迫胆总管引起，亦可因并发胆管结石或感染所致。
（5）休克：见于重症AP，是最严重的表现。
▲分析休克的原因：呕吐使大量的消化液丧失，麻痹性肠梗阻时大量消化液积于肠腔、腹腔及胰腺后间隙造成低血容量，血管通透性增加，周围血管扩张等，大量的渗血、出血可使循环血容量更为不足。此外胰腺还可能分泌一种抑制心肌的多肽亦与休克有关。
2．体征
（1）轻症AP病人：体征较轻，可有腹胀及上腹部压痛。
（2）重症AP病人：
上腹压痛显著，肌紧张及反跳痛；
腹胀，肠鸣音减弱甚至消失。
血性或紫褐色腹水、胸水，淀粉酶浓度显著增高。
肋腹皮肤呈灰紫斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）。
低血钙，可引起手足抽搐。
3．并发症 见于重症AP病人。
（1）局部并发症：脓肿、假性囊肿。
（2）全身并发症：ARDS、心衰、肾衰、败血症、DIC、消化道出血及水电解质、酸碱平衡紊乱等。
三、检查及诊断
（一）检查
1．血象 多有白细胞增多。
2．血、尿淀粉酶：
血淀粉酶一般在发病后6～12开始升高，48h达高峰，一般超过500U/L（Somogyi单位），48～72h后下降，3～5天内恢复正常。
尿淀粉酶在发病12h后开始升高，一般超过1000U/L（Somogyi单位），维持时间较长，连续增高时间可达1～2周。
3．血脂肪酶 由于脂肪酶检测技术的进步，已发现AP早期就有脂肪酶水平的升高，而且与淀粉酶水平的升高呈平行状态，在诊断AP时，其敏感性和特异性均可达到100%。
4．血钙 AP时血钙明显下降，提示胰腺有广泛的脂肪坏死，预后不良。
5．影像学检查 B超、CT腹部扫描、X线腹部平片检查可观察有无肠麻痹，并有助于排除其他急腹症。
（二）诊断要点
相关病史＋临床表现＋血尿淀粉酶显著升高
制定计划
四、治疗要点
（一）轻症AP治疗
1．抑制胰腺分泌、降低胰管内压、减少胰液外渗。
（1）禁食及胃肠减压：是最基本的治疗方法。食物及胃液进入十二指肠可刺激胰腺分泌，故本病需禁食、胃肠减压至少1～3天，至腹痛消失，发热消退，白细胞及淀粉酶基本正常后拔去胃管，再观察1～2天后恢复进食。
（2）应用抑制胰腺分泌的药物：
1）H2受体拮抗剂：抑制胃酸，间接抑制胰腺分泌。常用雷尼替丁等。
2）生长抑素及其类似物八肽：抑制促胰液素，减少胰腺分泌。
2．抑制胰酶活性，减少胰酶合成 仅适应于AP早期，加贝酯为目前临床应用最广泛的合成胰酶抑制剂，抑肽酶能抑制肠肽酶。
3．镇痛 常用杜冷丁等药，但不用吗啡，因使Oddi括约肌痉挛。
4．抗生素 对于胆源性AP常规使用抗生素。
（二）重症AP治疗
1．禁食时间长 重症AP绝对禁食7～10天，病情缓解则考虑实施肠内营养。
2．应用抗生素。
3．生长抑素和胰酶抑制剂 减少胰液的分泌并抑制胰酶的活性。
奥曲肽，加贝酯
4．抗休克和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
应及时补足血容量，积极补充体液及电解质（钾、镁、钠、钙离子）以维持有效循环血量。
常用胶体液（鲜血、血浆、白蛋白）和晶体液（平衡液等），用量需根据病人的血压、心率、神志、尿量等指标综合考虑。
5．镇痛 同轻症AP。
6．糖皮质激素 一般不用，除非出现重要脏器严重并发症。
7．营养支持 先施行肠外营养，病情趋向缓解后考虑尽早实施肠内营养。肠内营养可预防肠道衰竭、维持肠道粘膜屏障功能，防止肠内细菌易位。
（三）外科治疗 内科治疗无效有严重并发症的。
实施护理
五.护理诊断及措施
（一）护理诊断
1．疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。
2．有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关。
3．体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。
4．潜在并发症：肾衰、心衰、ARDS、DIC等。
（二）护理措施★
1.休息与活动 ：绝对卧床，体位：弯腰，屈膝侧卧位。
2.饮食：
（1）禁饮禁食1～3天
对于AP病人，首先常规给以绝对禁食水、胃肠减压，以减少胃肠道的压力。同时给予静脉营养支持治疗。禁食数天后根据症状好转情况，可逐渐从水、米汤、果汁等开始进食，给予忌油、低糖、蛋白
（1）休息：避免衣服过紧，让病人采取舒适的体位（弯腰或上身前倾体位），保证充足的睡眠，减轻疼痛。
（2）观察：密切观察腹部情况，了解有无腹肌紧张及疼痛程度和范围。评估腹痛的部位、性质及持续时间。
（3）心理护理：安慰病人，让病人了解腹痛是本病的一个症状，消除恐惧、焦虑情绪。教会病人放松技巧，用听音乐、与人交谈等方式分散注意力，减轻疼痛。
（4）疼痛护理：腹痛剧烈者遵医嘱给予杜冷丁，不推荐应用吗啡。
（5）每日或不定期检查血、尿淀粉酶。
4.病情观察：
生命体征，呕吐物，胃肠减压引流物，失水程度观察，出入量 血电介质，腹部体征等。
6.维持水电介质平衡，防治低血容量性休克。
积极补充体液及电解质：维持有效循环血量。禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上。一旦出现休克征象积极配合医生进行抗休克抢救。
7.健康指导 疾病知识指导＋饮食指导。
效果评价
评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。
【小结】 AP是胰腺自身消化的化学性炎症。主要症状是腹痛，重症AP表现严重，并有休克、腹膜炎、Grey—Turner征、Cullen征、低血钙，死亡率高。禁食及胃肠减压是最基本的治疗方法，还可用H2受体拮抗剂、生长抑素、抑制胰酶活性药、镇痛药、抗生素等。护理重点是饮食护理、腹痛护理。
【作业布置】
1、不符合急性胰腺炎腹痛特点的是：
A、常在酗酒或暴食后起病；
B、疼痛位于中上腹；
C、呈间歇发作性钻痛或刀割样痛；
D、疼痛可向腰背部放射；
E、伴频繁呕吐。
2、以下急性胰腺炎的症状描述哪项正确？
A、腹痛常位于剑突下 B、疼痛常呈阵发性 C、仰卧位时疼痛可减轻 D、当有腹膜炎时疼痛被局限 E、少数年老体弱者有时疼痛轻微
3、急性胰腺炎病人禁食期间，不正确的护理是：
A、鼓励病人大量饮水、以防脱水；
B、做好口腔护理 C、安慰病人 D、协助病人取舒适体位 E、静脉滴注适量生理盐水
4、评估急性胰腺炎病人的病情，哪项最能说明预后不佳？
A、体温存39℃ B、腹肌紧张 C、手足抽搐 D、黄疸 E、合并代谢性酸中毒
急性胰腺炎教案
【目的要求】
1.了解急性胰腺炎的临床表现；
2.了解急性胰腺炎的诊断；
3.了解急性胰腺炎的局部并发症；
4.了解急性胰腺炎外科治疗的适应症。
【主要教学内容】
一、病因和发病机制
常见病因有胆道疾病、大量饮酒和暴饮暴食。
一、胆道疾病
急性胰腺炎常伴有胆道系统疾病包括胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等。胆道疾病是急性胰腺炎最常见的病因。
共同通道假说（解剖上大约有80％的胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部）：
①胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛，胆道内压力超过胰管内压力（正常胰管内压高于胆管内压），造成胆汁逆流入胰管，胆盐改变胰管粘膜的完整性，使消化酶易于进人胰实质，引起急性胰腺炎。
②胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，激活胰酶，引起急性胰腺炎。
③胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血磷脂酰胆碱等，也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。
二、胰管阻塞
胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗人间质，引起急性胰腺炎。
三、大量饮酒和暴饮暴食
乙醇可致胰外分泌增加，且大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，使胰管内压增加，引起急性胰腺炎。暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌。
四、手术与创伤
腹腔手术，特别是胰胆或胃手术，腹部钝挫伤，可直接或间接损伤胰组织与血液循环供应引起胰腺炎。ERCP检查后，可因重复注射造影剂或注射压力过高，产生胰腺炎。
五、内分泌与代谢障碍
任何引起高钙血症的原因，如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等，均可产生胰管钙化，增加胰液分泌和促进胰蛋白酶原激活。家族性高脂血症可使胰液内脂质沉着。
六、感染
如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、Echo病毒和肺炎依原体感染等。
六、药物
应用某些药物如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糠皮质激素、四环素、磺胺类等可能损伤胰腺组织，使胰液分泌或粘稠度增加，引起急性胰腺炎。
八、其他
十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎、输入袢综合征、肾或心脏移植术后、血管性疾病及遗传因素等。
九、有8％～25％的急性胰腺炎病因不明。
各种病因可分别或同时引起胰腺分泌过度旺盛、胰液排泄障碍、胰腺血液循环紊乱与生理性胰蛋白酶抑制物质减少等，导致胰腺消化酶激活引起胰腺自身消化。
正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：一种是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酸和核糖核酸酶等；
另一种是以前体或酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、激肽释放酶原和前羟肽酸等。正常情况下，胰液进入十二指肠后、在肠激酶作用下，首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶，胰蛋白酶启动各种酶原活化，使各种胰消化酶原被激活，对食物进行消化。
发病机理：
在急性胰腺炎发病机制中起主要作用的活化酶有磷脂酶A，激肽释放酶或胰舒血管素、弹性蛋白酶和脂肪酶。
①磷脂酶A2：在小量胆酸参与下分解细胞膜的磷脂，产生溶血磷脂酰胆碱和溶血脑磷脂，其细胞毒作用引起胰实质凝固性坏死和脂肪组织坏死及溶血。
②激肽释放酶：使激肽酶原变为缓激肽和胰激肽，使血管舒张和通透性增加，引起水肿和休克。
③弹性蛋白酶：溶解血管弹性纤维引起出血和血栓形成。
④脂肪酶：参与胰腺及周围脂肪坏死和液化作用。
⑤炎性介质与血管活性物质：急性胰腺炎时，胰腺组织损伤过程中一系列炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白细胞三烯等起着重要介导作用，这些炎性介质和血管活性物质如一氧化氮（NO）、血栓素（TXA2）等还导致胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎发生和发展。
上述消化酶共同作用，造成胰腺实质及邻近组织的病变。消化酶和坏死组织液又可通过血液循环和淋巴管途径，输送到全身，引起多脏器损害，成为急性胰腺炎的多种并发症和致死原因。
二、病理
一、水肿型（间质型）
大体上见胰腺肿大、水肿、分叶模糊，质脆，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量脂肪坏死。组织学检查见间质水肿、充血和炎症细胞浸润，可见散在点状脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血。
二、出血坏死型
①胰实质坏死；
②血管损害引起水肿、出血和血栓形成；
③脂肪坏死和钙化斑（包括胰腺内及胰腺周围、大网膜、肠系膜等处）；
④伴随的炎症反应；
⑤病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成
由于胰液外溢和血管损害，部分病例可有腹水、胸水和心包积液，并易继发细菌感染。发生急性呼吸窘迫综合征时，肺水肿、肺出血和肺透明膜形成。并可见肾小球病变、肾小管坏死、脂肪栓塞和弥散性血管内凝血等病理变化。
三、临床表现
急性胰腺炎常在饱食、脂餐或饮酒后发生。部分患者无诱因可查。
一、症状
（－）腹痛
①是本病的主要表现和首发症状，突然起病，常在饮酒和饱餐后发生；
②部位：疼痛部位多在中上腹；
③性质：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性疼痛阵发性加剧；
④放射疼：可向腰背部呈带状放射；
⑤与体位、药物及进食的关系：取弯腰抱膝位可减轻疼痛，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧。
⑥水肿型腹痛3～5天即缓解；
出血坏死型病情发展较快，腹部剧痛延续较长，由于渗液扩散，可引起全腹痛。
腹痛的机制主要：①胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉其包膜上的神经末梢；
②胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织；
③胰腺炎症累及肠道，肠充气，肠麻痹；
④胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛。
（二）恶心、呕吐及腹胀
多在起病后出现恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。酒精性胰腺炎患者的呕吐常在腹痛时出现，胆源性胰腺炎患者的呕吐常在腹痛后发生。
（三）发热
多数患者有中度以上发热，持续3～5天。持续发热一周以上不退或逐日升高、白细胞升高应怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或胆道感染等。
（四）低血压或休克
仅见于出血坏死型胰腺炎，有极少数休克可突然发生，甚至发生猝死。亦可逐渐出现，或在有并发症时发生。主要原因为：
①有效血容量不足；
②缓激肽类致周围血管扩张；
③胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良；
④并发感染或消化道出血。
（五）水电解质及酸碱平衡紊乱
多有轻重不等的脱水，呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症者尚有明显脱水与代谢性酸中毒， 伴血钾、血镁、血钙降低。
（六）其他
①急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征：患者突然发生进行性呼吸窘迫，过度换气、发绀、焦虑、出汗等，常规氧疗法不能缓解；
②急性肾衰竭；
③心力衰竭与心律失常；
④胰性脑病：精神异常、定向力缺乏、精神混乱，伴有幻想、幻觉、躁狂状态等。
二、体征
1、急性水肿型胰腺炎：腹部体征较轻，多数有上腹压痛，无肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减少。
2、急性出血坏死型胰腺炎：
①急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛；
②有麻痹性肠梗阻者，肠鸣音弱或消失；
③可出现腹水，腹水多呈血性，其中淀粉酶明显增高；
④Grey-Turner征和Gullen征：因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征，致脐周围皮肤青紫，称Gullen征；
⑤少数患者起病后2～4周发生胰腺及周围脓肿或假性囊肿时，上腹可能触及肿块；
⑥黄疸：在胆总管或壶腹部结石、胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸；
后期出现黄疸应考虑并发胰腺脓肿或假性囊肿压迫胆总管或由于肝细胞损害所致。
⑦手足搐搦：患者因低血钙引起手足搐搦者，为预后不佳的表现；
系大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合形成脂肪酸钙（钙皂），大量消耗钙所致，与胰腺炎时胰升糖素释放而刺激甲状腺分泌降钙素也有关。
四、并发症
一、局部并发症
①脓肿：出血坏死型胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，此时高热、腹痛、出现上腹肿块和中毒症状。
②假性囊肿：常在病后3～4周形成，系由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。多位于胰体尾部，大小几毫米至几十厘米，可压迫邻近组织引起相应症状。囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水。
二、全身并发症
（一）消化道出血
上消化道出血多由于应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血，可由胰腺坏死穿透横结肠所致。
（二）败血症及真菌感染
因机体防御功能失调，局部感染扩散，引起败血症，早期以革兰阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常与胰腺脓肿同时存在。严重病例机体的抵抗力极低，加上大量使用抗生素，极易产生真菌感染。
三、多器官功能衰竭
出血坏死型胰腺炎可并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、血栓性静脉炎、皮下及骨髓脂肪坏死等。
四、慢性胰腺炎和糖尿病
五、实验室和其他检查
一、白细胞计数
多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。
二、淀粉酶测定
血清淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶超过正常值5倍（500苏氏单位，Somogyi）即可确诊为本病。淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍。
尿淀粉酶升高较晚，在发病后12～24小时开始升高，下降较慢，持续1～2周。
胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明显增高。
三、淀粉酶、内生肌酐清除比值（Cam／Ccr％）
急性胰腺炎时，可能由于血管活性物质增加使肾小球的通透性增加，肾对淀粉酶清除增加而对肌酐清除未变。Cam／Ccr的正常值为1％～4％，胰腺炎时可增加3倍，而其他原因所致的高血清淀粉酶症则正常或低于正常。但糖尿病酮症、烧伤、肾功能不全时可升高。
四、血清脂肪酶测定
血清脂肪酶常在病后24～72小时开始上升，升高超过1.5U（Cherry-Crandall），持续7～10天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也较高。
五、血清正铁血白蛋白 当腹腔内出血时，红细胞破坏释放血红素，经脂肪酸和弹力蛋白酶作用，能变为正铁血红素，后者与白蛋白结合成正铁血白蛋白。在重症胰腺炎起病72小时内常为阳性，有助于判断急性胰腺炎的病情和预后。
六、生化检查
①血糖升高：暂时性血糖升高常见，可能与胰岛素释放减少和胰升糖素释放增加有关；
持久的空腹血糖高于10mmol／L反映胰腺坏死，表示预后严重。
②高胆红素血症、血清AST、LDH增高、血清白蛋白降低。
③低血钙：低血钙程度与临床严重程度平行，血钙低于l.75rnmol／L以下见于出血坏死型胰腺炎。
④高甘油三酯血症：可能是病因或是后果。
⑤低氧血症：PaO2低于60mmHg，则需注意急性呼吸窘迫综合征。
七、X线腹部平片
可排除其他急腹症，如内脏穿孔等。“哨兵攀”（十二指肠或小肠节段性麻痹性扩张）和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征。可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征。
八、腹部B超与CT显像
B超对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义，亦可了解胆囊、胆道情况。CT对急性胰腺炎的严重程度，附近器官是否累及，可提供详细资料。对鉴别水肿型和出血坏死型，CT亦有较大价值，水肿型时可见胰腺非特异性增大和增厚，胰周围边缘不规则；
出血坏死型可见肾周围区消失，网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液，在静脉注入造影剂后，密度减低区域改变不明显。
六、诊断和鉴别论断
水肿型：患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心，呕吐，轻度发热，上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清和（或）尿淀粉酶显著升高及Cam／Ccr％比值增高。
有以下表现应当拟诊出血坏死型：
1、全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征；
2、烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；
3、血钙显著下降到2mmol／L以下；
4、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；
5、与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降；
6、肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻；
7、Grey-Turner征或Cullen征；
8、正铁血白蛋白阳性；
9、肢体出现脂肪坏死；
10、消化道大量出血；
11、低氧血症；
12、白细胞＞18×l09／L及血尿素氮＞14.3mmol，血糖＞11.2mmol／L（无糖尿病史）。
鉴别诊断：
一、消化性溃疡急性穿孔
有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见隔下有游离气体。
二、胆石症和急性胆囊炎
常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。
三、急性肠梗阻 腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠形。腹部X线可见液气平面。
四、心肌梗死
有冠心病史，突然发病，有时疼痛位于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。
七、治疗
一、内科治疗
（－）监护
密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量；
动态进行腹部检查；
检查白细胞计数、血和尿淀粉酶值、电解质与血气情况变化，需要时急诊作胸腹部X线、CT或超声检查。
（二）维持水、电解质平衡，保持血容量
应积极补充体液及电解质（钾、钠、钙、镁离子等），维持有效血容量。重型患者常有休克，应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品。并应早期给予营养支持治疗。
（三）解痉镇痛
阿托品或山莨菪碱（654-2）肌注，2～3次／日。疼痛剧烈者可同时加用哌替啶（50～10mg）。吲哚美辛可镇痛退热，亦可同时或早期应用前列腺素改善胰腺微血管通透性。
（四）减少胰腺外分泌
①禁食及胃肠减压以减少胃酸与食物刺激胰液分泌，并减轻呕吐和腹胀；
②抗胆碱药，如阿托品、山莨菪碱等，疗效有争议，对肠麻痹者尤不宜用；
③H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药，抑制胃酸分泌，还可预防应激性溃疡的发生；
④胰升糖素、降钙素和生长抑素能抑制胰液分泌。。
（五）抗菌药物
水肿型胰腺炎以化学性炎症为主，抗菌药物并非必要，但因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗菌药物。出血坏死型患者常有胰腺坏死组织继发感染或合并胆道系统感染，应及时、合理给予抗菌药物。
（六）抑制胰酶活性
适用于出血坏死型胰腺炎的早期，如抑肽酶（aprotinin）可抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素，20万～50万U／d，分2次溶于葡萄糖液静脉滴注；
Iniprol有抗弹性纤维酶的作用。叶绿素a（chlorophyll a）在体内代谢后产生的叶绿酸对蛋白酶有强烈抑制作用。
（七）腹膜透析
适用于出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭者，透析可将腹腔内大量有毒性作用的酶、肽类连同渗液一起排出体外。早期进行效果较好。
（八）处理多器官功能衰竭
如急性呼吸窘迫综合征的呼吸监护和治疗，高血糖或糖尿病时的胰岛素治疗等相关措施。
二、内镜下Oddi括约肌切开术（EST）
对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻，作为一种非手术疗法，起到治疗和预防胰腺炎发展的作用，适用于老年人不宜手术者。
三、外科治疗
手术适应证：
①诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时；
②出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效；
③胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时；
④胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时。
八、预后
出血坏死型病情重而凶险，预后差，病死率在50％左右。
【教学重点】
１、急胰腺炎的概念；
２、急胰腺炎的临床表现；
３、急胰腺炎的诊断与鉴别诊断；
4、急胰腺炎的局部并发症。
【讲授难点】
１、急性胰腺炎的发病机制；
２、急性胰腺炎实验室和影像检查的特征。
【教学方法】
１、利用多媒体、绘图等多种教学手段，紧密结合临床，应用启发式教学法，提高学生的学习兴趣。
２、媒体教学课件。
【教学时间】
50分钟
【基本教材及主要参考书】
陆再英、钟南山主编。内科学（第七版）.人民卫生出版社,2008 叶任高主编.肾病综合症.人民卫生出版社,2005 【复习思考题】
一.名词解释
急性胰腺炎
二．简答题
1.急性胰腺炎的临床表现有那些？
4.2.急性胰腺炎外科治疗的适应症是什么？
【授课教师】左文革
1、王某，男，68岁。因记忆力减退3年，生活自理能力下降半年入院。3年前家人发现患者经常丢三落四，东西放下就找不着了，熟悉的物品说不上名字，只会说“那样东西”，情绪低落发呆，话少。病情逐渐加重，1年前不会烹饪自己熟悉的菜肴，见着老邻居不知叫什么名字，经常走错房间，外出不知回家的路，认为家人嫌他笨，说活着还不如死了好，孤僻懒散。半年前生活自理能力下降，不能胜任简单的家务，不会正确穿衣服，吃饭不知饥饱，自语痴笑，举止幼稚。查体神经系统无明显阳性体征。头颅CT示广泛性脑萎缩。此患者最可能的诊断是0.5分
A.老年良性记忆减退
B.老年抑郁症
C.阿尔茨海默病
D.老年精神分裂症
E.脑血管性痴呆
正确答案：C
答案解析：该患者为缓慢进行性加重病程，以智能损害为主要表现，意识清晰，存在记忆障碍、认知障碍和情绪障碍，有失语、失认、失命名等大脑皮层受损的表现，生活自理能力下降。头颅CT证明有脑萎缩，无卒中史，无局灶性神经系统损害的体征，可排除老年精神分裂症、血管性痴呆。老年抑郁症也可出现假性痴呆的表现，但这类患者多有情感障碍家族史，出现抑郁心境，早醒，记忆力减退等，且患者常是情绪低落在先而记忆力减退在后，通过治疗可治愈，而该患者则否认自己有病，埋怨别人说他笨，无自知力，治疗效果差，痴呆进展性加重，可排除抑郁症。老年良性记忆障碍
2、王某，男，32岁。个月前因车祸致头部外伤后渐表现记忆力下降，注意力不集中，与之谈话经常走神。行为幼稚，与邻居小孩争东西吃，与以前判若两人。对周围事物漠不关心，对工作和家人不负责任。焦虑急躁，性情变得粗暴，稍不顺心即拳打脚踢，其妻子常被打得遍体鳞伤，朋友相劝却举刀追杀。此次因打伤行人而被强制入院。该患者出现的精神障碍不包括0.5分
A.人格改变
B.注意障碍
C.情感障碍
D.幻觉妄想
E.行为异常
正确答案：D
答案解析：根据题干信息，该患者存在注意障碍、情感障碍、人格改变及行为幼稚冲动，无幻觉妄想症状。
3、关于柯萨科夫综合征，不正确的是0.5分
A.近记忆障碍
B.明显的意识障碍
C.错构
D.顺行性遗忘
E.与B族维生素缺乏有关
正确答案：B
答案解析：柯萨科夫综合征以严重的近记忆障碍、遗忘、错构和虚构，定向力障碍为基本症状。但一般来讲，患者意识是清楚的，其余选项均正确。
4、某抑郁症患者，60岁。近1个月来，情绪抑郁，悲观厌世，大便秘结，整日卧床，有心悸。查体：血压90/60mmHg，心电图示Ⅱ度房室传导阻滞。治疗首选药物0.5分
A.米帕明
B.氯米帕明
C.多虑平
D.帕罗西汀
E.阿米替林
正确答案：D
答案解析：此题是考查抗抑郁药的不良反应，患者为60岁的老年男性，血压偏低，心电图示Ⅱ度房室传导阻滞，因此尽量避免使用对心脏有毒副作用的药物，在提供的选项中，米帕明、氯米帕明、多虑平及阿米替林均为三环类抗抑郁药，尽管其疗效肯定，但对心脏的毒性作用，容易引起低血压，传导阻滞和心率减慢等。而帕罗西汀对心脏毒副作用小，因而可以考虑使用。
5、以下哪种疾病预后最好0.5分
A.偏执狂
B.偏执状态
C.偏执型精神分裂症
D.偏执型人格障碍
E.妄想阵发
正确答案：E
答案解析：妄想阵发又称急性妄想发作，是一种发作性精神障碍。本病常突然急性起病(大都在一周之内)，以一过性妄想为主要表现，同时也伴有情感和行为方面的异常。一般持续数周，有的仅几天，最长者不超过3个月。病情多为完全恢复正常，预后良好，少数患者可有复发倾向，但缓解期精神状态正常，不遗留人格受损迹象。偏执狂和偏执状态均属于偏执性精神障碍，常呈慢性病程。
6、下列关于阿尔茨海默病(AD)与VD的描述哪项正确0.5分
A.VD常起病缓慢呈隐匿进行性发展
B.AD起病较急呈波动性病程或阶梯式恶化
C.VD多见于60岁以上的老人，女性多于男性
D.Hachinski缺血评分AD总分大于7分，VD总分在4分以下
E.VD认知功能损害常较局限，记忆损害可能不太严重
正确答案：E
答案解析：AD常起病慢呈进行性发展，发病率与年龄呈正相关，女性多于男性，以全面的智能减退为主要临床特征。VD起病较急，阶梯状恶化，有轻度的认知障碍。Hachinski缺血评分VD总分在7分以上，AD总分在4分以下。
7、病毒性脑炎的临床特征不包括0.5分
A.多为急性或亚急性起病部分患者有前驱症状
B.以单纯疱疹病毒性脑炎最为常见
C.一般散发，无季节性与区域性，可见于任何年龄组
D.精神症状可为首发症状也可为主要临床表现
E.仅少数病情严重的患者出现意识障碍
正确答案：E
答案解析：病毒性脑炎出现意识障碍最多见，国内报道达90%，可随病情的进展逐渐加深。
8、下列表现对诊断物质依赖没有帮助的是0.5分
A.耐受性增加
B.渴求
C.冲动性使用物质
D.带来严重不良后果
E.戒断症状
正确答案：D
答案解析：依赖的特征性表现包括耐受性增加，渴求，冲动性使用物质，戒断症状等，物质滥用的概念强调使用物质带来的不良后果。
9、患者在书写中，语句在文法结构上虽然无异常，但语句之间，概念之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系，因而失去中心思想。此症状为0.5分
A.病理性象征性思维
B.逻辑倒错性思维
C.诡辩症
D.思维松弛
E.思维云集
正确答案：D
答案解析：思维松弛指患者的思维活动可表现为联想松弛，内容散漫，对问题的叙述不够中肯，也不很切题，缺乏一定的逻辑关系，以至使人感到交谈困难，对其言语的主题及用意也不易理解，严重时可以发展为破裂性思维。
10、下列哪项不是抑郁发作的生物学症状0.5分
A.食欲和性欲下降
B.情绪变化昼重夕轻
C.早醒
D.体重下降
E.焦虑不安
正确答案：E
答案解析：典型抑郁发作时可出现睡眠紊乱(以早醒最具特征性);食欲紊乱(以食欲下降，体重减轻最为多见);性功能减退(性的兴趣减退和性快感缺乏多见);晨重夜轻的节律变化等生物学症状群，但生物学症状群不包括焦虑不安。
11、下列癔症性痉挛障碍的临床特点中，错误的是0.5分
A.常于情绪激动或受到暗示时发生
B.缓慢倒地，呼之不应，全身僵直，肢体抖动
C.可出现角弓反张姿势
D.大多数历时数十分钟，症状缓解
E.常有咬破舌头，小便失禁等情况
正确答案：E
答案解析：癔症性痉挛障碍最需要与癫痫大发作相鉴别，前者是在情绪激动或受到暗示时发生，可出现类癫病大发作样表现，如角弓反张等，但没有大小便失禁，一般不会出现摔伤，唇舌咬伤。
12、患者女，45岁，家庭主妇。因发作性话多，兴奋，疑人害，凭空闻声23年就诊。此患者曾多次在当地医院住院给予抗精神病药物治疗，但每次住院经治疗后，被害妄想和幻听较快消失，仍留有话多，脾气大。出院后没有坚持服药，社会功能保持尚可。此次有幻听，疑人害，话多，在病房表现为喜欢帮助别人，把年龄小的病友像对待自己的女儿一样照顾。病史中曾有二次出现过不愿说话，不愿活动，饮食减少等，每次持续一月余。此患者最可能的诊断是0.5分
A.精神分裂症
B.双相情感障碍
C.复发性躁狂症
D.抑郁症
E.分裂情感性精神病
正确答案：B
答案解析：该患者的病情特点是在每次发病时都出现了精神病性症状如幻听，被害妄想，也有话多兴奋;病程特点是发作性病程，社会功能没有明显衰退;经住院治疗后精神病性症状消失后每次都遗留有情感症状。此次有躁狂发作的表现，在病史中也提到出现过两次少语少动少食的情况，均没有住院治疗而是自然缓解，因此极有可能是抑郁发作，可进一步向患者本人和家属追问当时的情感症状及思维症状等来明确是否为抑郁发作。根据以上信息对该患者尚不能作出精神分裂症和复发性躁狂症的诊断，更不能作出抑郁症的诊断，因此该患者最可能的诊断是双相障碍，但需要与分裂情感性
13、碳酸锂的最佳适应证为0.5分
A.典型躁狂发作
B.混合性躁狂发作
C.快速循环型
D.发作时间较短的躁狂发作
E.双相障碍
正确答案：A
答案解析：碳酸锂的最佳适应证为典型或纯躁狂发作。这些患者以心境高涨为主要症状，伴有夸大、活动增多、睡眠需要减少等躁狂的典型行为表现，对此类患者锂盐的有效率可达90%。
14、王某，男，32岁。个月前因车祸致头部外伤后渐表现记忆力下降，注意力不集中，与之谈话经常走神。行为幼稚，与邻居小孩争东西吃，与以前判若两人。对周围事物漠不关心，对工作和家人不负责任。焦虑急躁，性情变得粗暴，稍不顺心即拳打脚踢，其妻子常被打得遍体鳞伤，朋友相劝却举刀追杀。此次因打伤行人而被强制入院。该患者出现的精神障碍不包括0.5分
A.人格改变
B.注意障碍
C.情感障碍
D.幻觉妄想
E.行为异常
正确答案：D
答案解析：根据题干信息，该患者存在注意障碍、情感障碍、人格改变及行为幼稚冲动，无幻觉妄想症状。
15、有关血管性痴呆(VD)的治疗以下哪项说法是错误的0.5分
A.首先要控制血压和其他危险因素
B.对VD危险因素的预防和治疗可减少VD的发病率
C.目前尚没有治疗VD的特效药
D.抗精神病药物在精神症状缓解后立即停用
E.VD智能损害常为网眼状，康复治疗常可收到较好疗效
正确答案：D
答案解析：本题主要考血管性痴呆的治疗原则。抗精神病药物在精神症状控制后应缓慢停用。
16、某男，53岁。长期饮酒，每天饮高度白酒400～500g，大量吸烟，30～40支/天，清早起床就开始饮酒，一旦间隔一段时间不饮酒就出现烦躁，出汗，双手发抖。每天进食不多，体型消瘦。对该患者的治疗措施不包括0.5分
A.停止饮酒，对症支持
B.使用苯二氮卓类药物
C.心理治疗
D.美沙酮替代治疗
E.使用纳曲酮治疗
正确答案：D
答案解析：酒依赖的治疗分为急性期治疗(解毒治疗)和恢复期治疗，其中，控制戒断症状是急性期治疗的关键，包括使用苯二氮卓类药物，对症支持治疗，支持性心理治疗，如果有明显的精神症状，应该使用抗精神病药物治疗。急性期治疗后，还要采取恢复期治疗以防止重新饮酒。恢复期治疗包括药物治疗和社会心理治疗，药物治疗可以选用酒精致敏药物如戒酒硫，阿片类受体拮抗剂纳曲酮，GABA受体激动剂等。社会心理治疗包括个体咨询、家庭治疗、森田疗法以及戒酒互助组织等。美沙酮替代治疗是针对海洛因依赖者的。
17、以苯二氮卓类药物治疗焦虑症时，下述哪些说法不正确0.5分
A.一般从小剂量开始
B.达到最佳有效量后维持6～8周逐渐停药
C.停药过程不应少于2周，以防症状反跳
D.根据临床特点选用适当药物
E.合并β-受体阻滞剂时，应考虑有无哮喘史等禁忌证
正确答案：B
答案解析：以苯二氮卓类药物治疗焦虑症，一般要求从小剂量开始，逐渐加大到最佳有效治疗量后维持2～6周逐渐停药，停药过程不应少于2周，以防症状反跳。
18、关于急性酒中毒不包括的是0.5分
A.病理性醉酒蒙陇型
B.复杂性醉酒
C.病理性醉酒谵妄型
D.普通醉酒
E.病理性醉酒麻痹型
正确答案：E
答案解析：急性酒中毒分为普通醉酒和异常醉酒，普通醉酒是指一次大量饮酒，多数人可产生对酒精的正常反应，并具有共同临床特征的醉酒。临床过程分为兴奋期和麻痹期。异常醉酒是指酒精急性作用于异常个体的结果。是非常强烈而持久的精神兴奋和高级精神活动突发的严重障碍，异常醉酒分为两类，与普通醉酒只有量的差异为复杂性醉酒，具有质的差异为病理性醉酒。复杂性醉酒是指大量饮酒过程中迅速产生非常强并急速加深的意识浑浊，其特点是迅速出现强烈的精神运动性兴奋，行为与平时完全“异质”，对环境多保持粗略的定向力，记忆大多是概括性记忆。病理性醉酒是指
19、王某，男，32岁。个月前因车祸致头部外伤后渐表现记忆力下降，注意力不集中，与之谈话经常走神。行为幼稚，与邻居小孩争东西吃，与以前判若两人。对周围事物漠不关心，对工作和家人不负责任。焦虑急躁，性情变得粗暴，稍不顺心即拳打脚踢，其妻子常被打得遍体鳞伤，朋友相劝却举刀追杀。此次因打伤行人而被强制入院。该患者出现的精神障碍不包括0.5分
A.人格改变
B.注意障碍
C.情感障碍
D.幻觉妄想
E.行为异常
正确答案：D
答案解析：根据题干信息，该患者存在注意障碍、情感障碍、人格改变及行为幼稚冲动，无幻觉妄想症状。
20、文拉法辛主要作用于0.5分
A.NE
B.5-HT
C.GABA
D.DA
E.NE和5-HT
正确答案：E
答案解析：文拉法辛是一种新二环结构的苯乙胺抗抑郁药，具有NE和5-HT再摄取抑制双重作用，称为5-HT和NE摄取抑制剂(SNRIs)
21、某男，27岁。急起烦躁不安，口干、脸红2个小时入院。体查：患者神志模糊，瞳孔缩小，对光反射存在，双前臂可见很多注射瘢痕。仔细追问病史，发现患者既往有吸食海洛因的病史。对此患者目前的处理正确的是0.5分
A.纳曲酮
B.纳洛酮
C.丁苯诺菲
D.吗啡
E.氟哌啶醇
正确答案：B
答案解析：海洛因急性中毒应及时给予特异性阿片受体拮抗剂纳洛酮治疗，可以扭转阿片类药物中毒所致的中枢神经体征。
22、下列哪种睡眠紊乱对于抑郁症患者最具有特征性0.5分
A.早醒
B.人睡困难
C.醒后不易再睡
D.易醒
E.睡眠过度
正确答案：A
答案解析：抑郁症患者出现睡眠紊乱，如入睡困难、早醒、易醒、醒后不易再睡，在不典型抑郁症患者还可出现贪睡的情况，但以早醒最具有特征性。
23、有关心境障碍的混合发作是指0.5分
A.抑郁发作和躁狂发作交替出现
B.既往有抑郁发作，本次为躁狂发作
C.既往有躁狂发作，本次为抑郁发作
D.躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现
E.抑郁发作和躁狂发作之间的快速转换
正确答案：D
答案解析：混合性发作是在躁狂发作的同时伴有抑郁症状。躁狂和抑郁两类症状可以同时出现，也可以在一段时间内交替出现。ICD-中所描述的混合性发作的标准为：①发作以轻躁狂、躁狂和抑郁症状的混合或迅速交替(即在数小时内)为特点。②在至少2周发作期间内，躁狂和抑郁两种症状在多数时间都必须突出。③既往至少有过一次确定无疑的轻躁狂或躁狂发作、抑郁发作或混合性情感发作。
24、患者女，22岁，总经理助理。因兴奋话多，疑人害，行为紊乱1周入院。1周前因工作上的疏忽被总经理批评，之后出现兴奋话多，怀疑同事害她，因此不停地给同事打电话质问为什么要害她，乱发短信给单位的同事，同事收到短信后觉得患者莫名其妙。入院后治疗天，患者不再怀疑别人要害她，但仍表现话多，活动多，纠缠医生，见人就打招呼。此患者最可能的诊断是0.5分
A.分裂情感性精神病
B.精神分裂症
C.分裂样精神病
D.躁狂发作
E.急性应激障碍
正确答案：D
答案解析：根据病史材料，该患者有兴奋话多，被害妄想，行为紊乱，但在治疗天后，被害症状消失，保留话多，活动多，纠缠医生等兴奋的表现，提示该患者有躁狂发作。尽管出现了精神病性症状如被害妄想，但它并不是精神分裂症和分裂样精神病的特征性症状，在躁狂发作时，同样也可出现精神病性症状。躁狂发作时可出现与心境相协调的幻觉及妄想，如言语性幻听和夸大妄想，甚至被害妄想，但这些症状的持续时间并不长，且妄想并不荒谬，显然根据题干的信息尚不足以作出分裂样精神病或精神分裂症的诊断，而躁狂的可能性更大，进一步可询问患者的情感症状及思维症状
25、关于急性酒中毒不包括的是0.5分
A.病理性醉酒蒙陇型
B.复杂性醉酒
C.病理性醉酒谵妄型
D.普通醉酒
E.病理性醉酒麻痹型
正确答案：E
答案解析：急性酒中毒分为普通醉酒和异常醉酒，普通醉酒是指一次大量饮酒，多数人可产生对酒精的正常反应，并具有共同临床特征的醉酒。临床过程分为兴奋期和麻痹期。异常醉酒是指酒精急性作用于异常个体的结果。是非常强烈而持久的精神兴奋和高级精神活动突发的严重障碍，异常醉酒分为两类，与普通醉酒只有量的差异为复杂性醉酒，具有质的差异为病理性醉酒。复杂性醉酒是指大量饮酒过程中迅速产生非常强并急速加深的意识浑浊，其特点是迅速出现强烈的精神运动性兴奋，行为与平时完全“异质”，对环境多保持粗略的定向力，记忆大多是概括性记忆。病理性醉酒是指
26、患者女，45岁，家庭主妇。因发作性话多，兴奋，疑人害，凭空闻声23年就诊。此患者曾多次在当地医院住院给予抗精神病药物治疗，但每次住院经治疗后，被害妄想和幻听较快消失，仍留有话多，脾气大。出院后没有坚持服药，社会功能保持尚可。此次有幻听，疑人害，话多，在病房表现为喜欢帮助别人，把年龄小的病友像对待自己的女儿一样照顾。病史中曾有二次出现过不愿说话，不愿活动，饮食减少等，每次持续一月余。此患者最可能的诊断是0.5分
A.精神分裂症
B.双相情感障碍
C.复发性躁狂症
D.抑郁症
E.分裂情感性精神病
正确答案：B
答案解析：该患者的病情特点是在每次发病时都出现了精神病性症状如幻听，被害妄想，也有话多兴奋;病程特点是发作性病程，社会功能没有明显衰退;经住院治疗后精神病性症状消失后每次都遗留有情感症状。此次有躁狂发作的表现，在病史中也提到出现过两次少语少动少食的情况，均没有住院治疗而是自然缓解，因此极有可能是抑郁发作，可进一步向患者本人和家属追问当时的情感症状及思维症状等来明确是否为抑郁发作。根据以上信息对该患者尚不能作出精神分裂症和复发性躁狂症的诊断，更不能作出抑郁症的诊断，因此该患者最可能的诊断是双相障碍，但需要与分裂情感性
27、20岁的男性患者，因兴奋话多与少语少动交替发作月余入院。患者在个月前无明显诱因第1次出现兴奋话多，讲话滔滔不绝，不让他做的事情偏要做，别人阻止他时，他却说在做好事，自己在纸上写了数字就变成了支票，可以拿去给别人治病，在当地医院住院治疗后好转，尚能坚持工作，在出院后的2个月，因与女友吵架后出现不愿说话，不愿上班，家人反映变懒了，在当地医院给予丙米嗪治疗半月后恢复正常。住院前半月，患者变得话多，易激惹，容易发脾气，讲自己能当公司总裁，工作能力强，将来可以组建一个跨国公司。此患者最可能的诊断是0.5分
A.复发性躁狂症
B.双相障碍躁狂发作
C.精神分裂症
D.双相障碍快速循环型
E.反应性精神病
正确答案：B
答案解析：患者已经出现了2次较典型的躁狂发作和1次抑郁发作，此次为躁狂发作，已经达到了双相情感障碍的诊断标准，但尚未达到双相障碍快速循环型的标准，因为要求在1年内至少有4次以上的躁狂与抑郁的发作。也没有诊断精神分裂症和反应性精神病的依据，所以诊断为双相障碍躁狂发作。
28、文拉法辛主要作用于0.5分
A.NE
B.5-HT
C.GABA
D.DA
E.NE和5-HT
正确答案：E
答案解析：文拉法辛是一种新二环结构的苯乙胺抗抑郁药，具有NE和5-HT再摄取抑制双重作用，称为5-HT和NE摄取抑制剂(SNRIs)
29、与苯丙胺有关的描述不正确的是0.5分
A.具有强烈的中枢神经兴奋作用和致欣快作用
B.可导致出现幻觉、妄想症状
C.与可卡因有类似的药理作用
D.使用后很快体会到快感
E.极易产生躯体依赖，较难产生精神依赖
正确答案：E
答案解析：一般认为，苯丙胺较难产生躯体依赖而更容易产生精神依赖。
行为性应急预案（共7篇）
应急预案方案（共12篇）
标书应急预案（共12篇）
应急预案效果（共12篇）
相关热词搜索： 阑尾炎 教案 模板 十二篇