【摘要】 目的 观察不同尿道下裂手术的治疗情况，为临床选择最佳手术方式提供依据。
方法 将78例先天性尿道下裂手术按手术方式分为两组，A组45例采用阴囊纵隔血管带蒂皮瓣翻转法一期修复尿道下裂；B组33例采用背侧带蒂包皮内板（Duckett术）或带蒂阴囊中隔推移皮管一期修复尿道下裂。结果 A组一期成形术成功率为66.7%(30/45)，B组一期成形术成功率为87.9%(29/33)，两组比较， B组成功率显著高于A组(P＜0.05)，而B组并发症发生率也明显低于A组(P＜0.05)。结论 背侧带蒂包皮内板或带蒂阴囊中隔推移皮管一期修复尿道下裂疗效满意，并发症少，更值得推广应用。
【关键词】 尿道下裂；一期修复；尿道成形术
文章编号：1003-1383(2008)03-0286-02中图分类号：R 699.6文献标识码：A
尿道下裂是泌尿外科医师极为慎重的手术，由于其手术失败率高，并发症多［1］，近年来国内外学者对尿道下裂的手术方式及手术技巧已进行了深入研究并取得了很大进展。我院自1996～2006年收治先天性尿道下裂78例，其中采用阴囊纵隔血管带蒂皮瓣翻转法45例，采用背侧带蒂包皮内板（Duckett术）或带蒂阴囊中隔推移皮管一期修复下裂33例，通过比较分析，认为背侧带蒂包皮内板或带蒂阴囊中隔推移皮管一期修复尿道下裂疗效满意，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组78例，年龄1.8～23岁，平均7.1岁，其中Ⅰ型（阴茎头、冠状沟型）11例，占14.1%；Ⅱ型（阴茎体型）43例，占55.1%；Ⅲ型（阴茎阴囊型）19例，占24.4%；Ⅳ型（会阴型）5例，占6.4%。阴茎下曲75例，占96.1%； 78例患者按照手术方式不同分为两组，A组45例，采用阴囊纵隔血管带蒂皮瓣翻转法一期修复尿道下裂；B组33例，其中采用背侧带蒂包皮内板皮瓣一期修复尿道下裂8例（Duckett术），采用带蒂阴囊中隔推移皮管一期修复尿道下裂25例。
2.手术方法 ① 阴茎伸直：冠状沟下0.5 cm环行切开包皮至Buck筋膜，包皮脱套至阴茎根部，充分切除尿道纤维条索。② 尿道成形:A组：环绕尿道口作矩形阴囊中隔皮瓣，皮瓣长度较原尿道口至阴茎头顶端长出1.0 cm，宽度1.0～2.0 cm，切开阴囊皮肤，游离带蒂阴囊中隔皮瓣至蒂部，皮瓣包绕支架管用5-0可吸收线全层间断缝合一层形成皮管，针距2 mm，成形皮管向阴茎腹侧翻转180°，用小剪刀从龟头腹侧冠状沟下方至龟头顶端开通隧道，剪除部分皮肤及下方的海绵体组织，皮管经隧道穿出，皮管缝合缘紧贴敷于阴茎白膜，远端稍向外翻与龟头皮肤缝合形成新的尿道口。B组：松解后尿道外口距阴茎头在3 cm以内，采用Duckett术，新尿道由皮瓣包绕硅胶管缝合形成新尿道，近端与尿道裂口端端吻合，远端经皮桥隧道穿出与周围组织吻合，松解后尿道外口距阴茎头在3 cm以上者，在阴囊正中切取以异位尿道外口为远侧的阴囊中隔皮瓣，为保留皮瓣血供，保留近侧阴囊，皮瓣带血管蒂组织，将阴囊皮瓣带血管蒂从中间纵行切开，利用阴囊内膜下组织松弛的特点，向上推移，将皮瓣两侧以细丝线间断缝合固定于阴茎腹侧两海绵体之间的白膜上，使皮瓣固定在尿道缺损部。异位尿道外口自纵行切开的阴囊皮瓣血管蒂中间引出，阴囊皮瓣包绕支架管形成新尿道，新尿道口内均留置1根导尿管，置入膀胱并严格调整导尿管长度，做膀胱引流用，尿管旁可放置1～2根多侧孔硅胶管，硅胶管置入深度为新旧尿道吻合口下1.5 cm左右，作引流及冲洗用。③阴茎皮肤形成：取阴茎背侧包皮制成Byas皮瓣(蝶状皮瓣)，或游离阴囊皮肤覆盖于阴茎，油纱条加压包扎，术后7～10天拆除油纱条，2～4周拔除支架管和膀胱造瘘管。 ④术前使用PP粉坐盆1～2天，术前术后均常规使用抗生素，预防细菌感染。术后使用氯霉素眼药水冲洗硅胶管2～8天，使用止血药1～2天，主要通过油纱条加压包扎止血。
3.统计学处理 两组率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性意义。
结果
A组一次手术成功30例，成功率66.7%，出现尿瘘及皮瓣坏死等并发症较多，并发症发生率为33.3%(15/45)；B组患者阴茎可矫正充分，外观接近正常，一次手术成功29例，成功率87.9%，并发症发生率为12.1%(4/33)；χ2=4.649，P＜0.05， B组术后尿瘘、继发狭窄等并发症均较A组少，成功率明显提高。两组并发症情况见表1。
其手术术式种类繁多，文献报道有200余种［3］。尿道下裂尿道成形术的首要问题是游离的尿道皮瓣及阴茎皮肤皮瓣一定要有丰富的血供［4，5］。以阴囊纵隔血管束蒂皮瓣翻转修复尿道下裂1984年由李式瀛［6］等首创，得到了广泛的应用。本研究用此术式45例，成功率66.67%，并发症发生率达33.3%(15/45)。总结文献等资料，此术式固有的缺陷为：刻意保留的纵隔血管束使阴囊纵隔皮瓣松解受到限制。当将皮瓣向阴茎翻转再造尿道时皮瓣受到血管束的牵扯，术后常有阴茎阴囊角变小，阴茎伸展时受到阴囊牵扯；吻合口形成嵴状或袋状皮肤突起，术后易致尿道憩室；皮瓣向阴茎翻转再造尿道时，皮瓣血管束受到最大牵扯影响血运，另外为充分翻转皮瓣，需保留的皮瓣血管无法保留，从而影响皮瓣血运，尿瘘的发生率较高；同时如术中阴囊纵隔组织保留过多，成型后的阴茎外观过于臃肿也是该术式常面对的一个问题。
近端型尿道下裂目前主要术式为游离颊黏膜或膀胱黏膜，但并发症发生率高(32%～57%)， 已不作为首选方式［7，8］，近几年来，我院对近端型尿道下裂松解后尿道外口距阴茎头在3 cm以内者，主要推荐使用Duckett术；而对松解后尿道外口距阴茎头在3 cm以上者，则采用带蒂阴囊中隔推移皮管一期修复尿道下裂，本研究采用背侧带蒂包皮内板或带蒂阴囊中隔推移皮管一期修复下裂33例，成功率达87.9%，并发症发生率为12.1%(4/33)。通过比较差异有显著性意义，说明采用背侧带蒂包皮内板或带蒂阴囊中隔推移皮管一期修复下裂疗效满意，更值得推广使用。我们总结认为，Duckett术式主要优点是：①能充分利用背侧多余包皮；②保证提供皮瓣足够的血供；③阴茎、阴囊外观更接近正常生理解剖。而带蒂阴囊中隔推移皮管术式有以下优点； ①充分保留皮瓣血管蒂，利用阴囊内膜下组织松弛的特点，推移皮瓣后妥善固定，血管蒂张力不高，皮瓣血供丰富，吻合能力强，不易发生缺血，坏死； ②可以充分采取足够长度的皮瓣，不受筋膜皮瓣理念的长度限制，同时也不受翻转再造尿道时需过多伤及皮瓣血管束的影响，基本上可适用于各种类型的尿道下裂；③新尿道与原尿道行端端吻合术，术后吻合口不形成嵴状或袋状皮肤突起，可避免尿道憩室。
手术注意事项：手术要求细致，尿道皮管采用间断缝合，用4-0细丝线将新成形尿道固定于阴茎海绵体，吻合口近端力求使用真皮下丰富的血管内膜组织覆盖，缝合于吻合口之上，同时在皮肤成形时将皮瓣多层次、多点、严密无张力、自阴茎根部渐进性将阴茎皮肤与白膜和新成形尿道紧贴在一起，避免了死腔的出现，为切口的愈合创造了良好的环境［9］，当然细致的操作会使得手术时间延长，但随着手术操作熟练程度的增加，这一缺点会逐渐克服。尿道内多管置入，可避免或减少尿道口、吻合口狭窄形成，多管之间形成间隙利于分泌物引流，减少感染发生，尽可能避免尿瘘。而尿道下裂尿道成形术后的膀胱痉挛是造成手术失败的又一个诱因，膀胱痉挛发生除与尿液引流不畅有关外,主要在于留置的导尿管或膀胱造瘘管置入过深，使导管尖或球囊刺激膀胱三角区有关［10］，不需膀胱造瘘和妥善置管长度可减少膀胱痉挛出现。术后鼓励病人多饮水，尽可能少用止血药，因止血药易使尿中出现结晶，造成引流管堵塞。术后新尿道内留置管时间尽可能延长，10～14 天可拔除引流硅胶管，2～3周后可将引流管退出膀胱至吻合口处，尿道外口外剪留1 cm长引流管，鼓励病人带管排尿。4周后拔除，尽可能减少尿道外口狭窄的出现。
参考文献
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(收稿日期：2008-03-30 修回日期：2008-05-16）
(编辑：潘明志)
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