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引产申请书
2025-09-08人已围观
引产申请书
自愿引产申请书
白露街道计生办：
我叫，家住鹰潭高新区白露街道村
（居）委会村小组，生于年月日，身
份证号码为，丈夫叫，生于年月日，身份证为，
我们于年月日结婚，婚后在年月日生育第一胎，性别，我现在计划怀孕周。
我们申请自愿在医院做引产手术，
恳请白露计生办开具有关引产证明，并对以下事项作出郑重
承诺：
1、在引产中引起的事故、责任及引产引起的后遗症由
自己承担；
2、引产的一切费用自理。
申请人（夫妻双方签字、手印）：
联系电话：
年月日
自愿引产申请书
白露街道计生办：
我叫 ，家住鹰潭高新区白露街道 村（居）委会 村小组，生于 年 月 日，身份证号码为 ，丈夫叫 ，生于 年 月 日，身份证为 ，我们于 年 月 日结婚，婚后在 年 月 日生育第一胎，性别 ，我现在计划 怀孕 周。
我们申请自愿在 医院做引产手术，恳请白露计生办开具有关引产证明，并对以下事项作出郑重承诺：
1、在引产中引起的事故、责任及引产引起的后遗症由自己承担；
2、引产的一切费用自理。
申请人（夫妻双方签字、手印）：
联系电话：
年 月 日
篇1：引产证明表格模板
准 予 引 产 证 明
篇2：免费计划生育技术服务介绍信
附件1：
免费计划生育技术服务介绍信
存根
计生服务站（医院、卫生院） no：
兹介绍我村 同志于 年 月 日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治 ）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区） 乡（镇、街道办事处） 村计生办
年 月 日
免计服字
第 号 免费计划生育技术服务介绍信
计生服务站（医院、卫生院） no：
兹介绍我乡镇（街道办事处） 村 同志于 年 月 日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治 ）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区） 乡（镇、街道办事处） 村计生办
年 月 日
免计服字
第 号 免费计划生育技术服务介绍信
计生服务站（医院、卫生院） no：
兹介绍我乡镇（街道办事处） 村 同志于 年 月 日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治 ）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区） 乡（镇、街道办事处） 村计生办
年 月 日
附件2：
落实长效避孕节育措施奖励花名册
办事处/社区委：
年 月 日
篇3：引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
姓名 年龄 岁 康复室 床号 身份证 本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种
终止妊娠方法后，我已了解到了引产是指意外妊娠或胎儿异常至中孕，通过手术
中止妊娠的一种方法。
通过咨询我知道了引产手术在术中可能会出现引产药物过敏、大出血、感染；
软产道损伤、胎盘组织残留、清宫时子宫穿孔、脏器损伤；
偶尔有可能发生子宫
破裂、羊水栓塞、弥漫性血管凝血、子宫损伤等。术后有可能发生继发性不孕、闭经等。
我清楚了引产手术的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学
科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不
良后果，该服务机构的医生就本页背面的共 条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治
疗，最大限度地保证我的安全；
如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定
的程序给予解决。
对于引产手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情
况，且愿意承担上述风险，同意施行引产手术。
受术者签名：
近亲属签名：
与受术者关系 年 月 日 时 分
手术医师签名：
时 分
篇4：9人工流引产审批许可证明书
流引产审批许可证明书（存根）
no: 年龄 周岁 身份证号码：
年龄 周岁 现存子女数：
男 女
现住地址：
省（区）_____ 市____ 县（区）______ 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇）
因：
__________________________ 采取：
措施避孕 联系电话：
___________ 报告人：_______ 日期：
年 月
人工流引产审批许可证明书
手术单位：
no: 年龄 周岁 身份证号码：
联系电话：
现住地址：
省（区）_____ 市____ 县（区）______ 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇） 年
月
日 人工手术单位：
女方姓名：
男方姓名：
乡（镇） 村
户口地址：
村
人工流引产主要原人工流引产后建议审批意见：
报告单位（盖章）：
日
女方姓名：
男方姓名：
乡（镇） 村
户口地址：
村 取出宫内节育器主要原因：
__________________________ 人工流引产后建议采取：
措施避孕。联系电话：
审批意见：
报告单位（盖章）：
___________ 报告人：_______ 日期：
年 月 日 篇5：生育保险操作指南
生育保险操作指南
一、办理《生育保险待遇证》需带材料（怀孕5个月以后）
1 2照片
3印件（上面写明自愿在哪个医院生育）
4证）
5（病历本）
需带资料（女方参保、产后五个月）
1复印件
2件及复印件
3证复印件
4遇证》（原件）
5多胎）或婴儿死亡证明原件及复印件
6件）
7收据
8盖章）
助金需带资料（男方配偶无单位，产后三个月）
1复印件
2、本人医保手册、本人一张一寸、本人身份证复、生育证（准生、母婴保健手册二、申请生育津贴、生育证原件及、独生子女证原、夫妻双方身份、《生育保险待、婴儿出生证（含、出院诊断书（原、单位开的往来、申请表（单位三、一次性生育补、生育证原件及、独生子女证原件及复印件
3、夫妻双方身份证复印件
4、女方无工作单位证明（由村、居委会出具证明）
5、婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证明原件及复印件
6、医院出具的费用发票（原件）
7、单位开的往来收据
8、申请表（单位盖章）
四、异地生育报销需带的材料
1、生育保险待遇证
2、住院发票、清单
3、出生证明 4、出院证明 5、身份证复印件或商业银行存折
五、上环、取环的程序
参保女职工持单位介绍信、医保卡直接到定点医院实施手术，费用由医院按生育保险规定的标准直接减免。
六、人流、引产手术的程序
参保女职工持单位介绍信、医院病历、结婚证原件、医保手册（引产需医院出具的引产原因证明）到生育保险科转介绍信，然后再持介绍信、医保卡去定点医院，费用由医院按生育保险规定的标准直接减免。
七、产前检查的程序
怀孕五个月的参保女职工持相关资料到生育保险科办理《待遇证》、凭《待遇证》和医保卡到定点医院进行产前检查，费用由医院按生育保险规定的标准直接减免。
八、产前并发症住院的程序
怀孕五个月以上并办理了《待遇证》的人员，持定点医院开具的住院卡（妊娠并发症12个并重范围内的疾病），到生育保险科开具介绍信，然后再持介绍信、医保手册和医保卡去定点医院住院，费用由医院按医保政策直接减免。
九、申领人流、引产津贴程序
由用人单位填写《生育津贴申请表》，并附定点医院开具的人流或引产证明、结婚证复印件、本人身份证复印件，经生育科审核结算后，再由单位开具结算往来收据。
二、催产、引产的定义
１、引产：孕38～40周时，宫颈评分(Bishop)≤７分(后面介绍)，而尚无临产征象者，或妊娠末期有合并症已经纠正治疗，为了保证母婴安全需终止妊娠者，用药物或其他方法发动临产，使之进入正常产程，完成分娩称引产。
２、催产：产妇已经临产，由于产力弱或宫颈硬韧不成熟，或产程进展缓慢，在头盆相称条件下为促进分娩的进展，必须加强子宫的收缩力及加快其节奏，用药物或其他方法加强宫缩者称为催产。
三、催产、引产的适应症
择期引产的适应症：
㈠、医学的适应症
１、胎儿的高危因素
胎儿－胎盘功能不良，过期妊娠，IUGR，胎儿窘迫，胎死宫内，胎儿畸形，潜在性宫内窒息，Rh因子不合
２、孕妇高危因素
孕期有过中毒、缺氧的病史，胎膜早破，重度妊高征，羊水过多，胎盘早剥，肾炎史，心脏病，高血压合并妊娠，异常产史，血液病合并妊娠，恶性肿瘤合并妊娠
㈡、社会因素
计划外妊娠；
未婚先孕
四、催产引产的禁忌症
引产的禁忌症：
１、产妇：年龄>40岁，身高
五、引产、适时分娩的条件
１、估计胎儿在母体外有存活的可能
２、产妇具备分娩条件(宫颈成熟)，Bishop评分≥７分３、产妇耐受产痛
４、宫缩时胎儿能耐受短暂缺氧
５、产妇与家属同意
６、头位，孕≥38周，无IUGR
７、欲行试产的病例≥41孕周，尚未临产者
Bishop氏评分指数
──────────────────────────── 评 分
────────────────────
0123
──────────────────────────── 宫颈消失(％)0～30 40～50 60～70 80～
宫颈软硬度(软硬)韧中软软
宫颈扩张(cm)01～23～45～6
宫颈位置(前后)后中前
先露高低(坐棘)-3 -2 -1→0 +1-+2
──────────────────────────── 总 分0 5 10 13
────────────────────────────Bishop评分9分，100％引产成功，4小时内完成分娩Bishop评分
Bishop评分6～7分，为宫颈成熟，才能引产
一般孕36周宫颈逐渐成熟增分，为分娩准备条件
六、引产、催产方法：要求简单、安全、有效
１、药物：
①催产素：促宫颈成熟或引产、催产
②促宫颈成熟药：
Mylis(日本进口)
蒂洛安(国产)、普拉酮钠(脱氢表雄酮硫酸盐)每日100mg 静脉推注 连用三天
前列腺素栓：普比迪 Pupidil凝胶每个PGE20.5mg
安定(松弛素)：10mg 静脉推注 产程中用
③前列腺素栓、片：普洛舒定ProstinE2 阴道凝胶(PGE2) 1mg开始，6小时后再用1mg或2mg
国产－米索PGE
1、米非司酮、卡孕栓
④中药：蓖麻油＋炒鸡蛋
促熟灵(促宫颈成熟)、安产宁(引产、催产)天津王淑霞２、手术：剥膜、破膜、水囊、海藻棒、气囊、针灸３、引产注意事项
①循环系统：催产素有抗利尿、升血压的作用，慎用②呼吸系统：气管炎、支气管炎、哮喘者禁用PGs
③消化系统：PGs可引起呕吐
④内分泌代谢系统：高血压、糖尿病、头盆不称禁用Pitocin⑤肾病：肾功能低下，过强宫缩可使肾衰
⑥精神病：能否耐受阴道分娩
⑦其他：眼压高禁用PGs
篇一：引产证明表格模板
准 予 引 产 证 明
篇二：免费计划生育技术服务介绍信
附件1：
免费计划生育技术服务介绍信
存根
计生服务站（医院、卫生院） no：
兹介绍我村 同志于 年 月 日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治 ）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区） 乡（镇、街道办事处） 村计生办
年 月 日
免计服字
第 号 免费计划生育技术服务介绍信
计生服务站（医院、卫生院） no：
兹介绍我乡镇（街道办事处） 村 同志于 年 月 日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治 ）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区） 乡（镇、街道办事处） 村计生办
年 月 日
免计服字
第 号 免费计划生育技术服务介绍信
计生服务站（医院、卫生院） no：
兹介绍我乡镇（街道办事处） 村 同志于 年 月 日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治 ）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区） 乡（镇、街道办事处） 村计生办
年 月 日
附件2：
落实长效避孕节育措施奖励花名册
办事处/社区委：
年 月 日
篇三：引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
姓名 年龄 岁 康复室 床号 身份证 本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种
终止妊娠方法后，我已了解到了引产是指意外妊娠或胎儿异常至中孕，通过手术
中止妊娠的一种方法。
通过咨询我知道了引产手术在术中可能会出现引产药物过敏、大出血、感染；
软产道损伤、胎盘组织残留、清宫时子宫穿孔、脏器损伤；
偶尔有可能发生子宫
破裂、羊水栓塞、弥漫性血管凝血、子宫损伤等。术后有可能发生继发性不孕、闭经等。
我清楚了引产手术的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学
科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不
良后果，该服务机构的医生就本页背面的共 条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治
疗，最大限度地保证我的安全；
如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定
的程序给予解决。
对于引产手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情
况，且愿意承担上述风险，同意施行引产手术。
受术者签名：
近亲属签名：
与受术者关系 年 月 日 时 分
手术医师签名：
时 分
篇四：9人工流引产审批许可证明书
流引产审批许可证明书（存根）
no: 年龄 周岁 身份证号码：
年龄 周岁 现存子女数：
男 女
现住地址：
省（区）_____ 市____ 县（区）______ 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇）
因：
__________________________ 采取：
措施避孕 联系电话：
___________ 报告人：_______ 日期：
年 月
人工流引产审批许可证明书
手术单位：
no: 年龄 周岁 身份证号码：
联系电话：
现住地址：
省（区）_____ 市____ 县（区）______ 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇） 年
月
日 人工手术单位：
女方姓名：
男方姓名：
乡（镇） 村
户口地址：
村
人工流引产主要原人工流引产后建议审批意见：
报告单位（盖章）：
日
女方姓名：
男方姓名：
乡（镇） 村
户口地址：
村 取出宫内节育器主要原因：
__________________________ 人工流引产后建议采取：
措施避孕。联系电话：
审批意见：
报告单位（盖章）：
___________ 报告人：_______ 日期：
年 月 日 篇五：生育保险操作指南
生育保险操作指南
一、办理《生育保险待遇证》需带材料（怀孕5个月以后）
1 2照片
3印件（上面写明自愿在哪个医院生育）
4证）
5（病历本）
需带资料（女方参保、产后五个月）
1复印件
2件及复印件
3证复印件
4遇证》（原件）
5多胎）或婴儿死亡证明原件及复印件
6件）
7收据
8盖章）
助金需带资料（男方配偶无单位，产后三个月）
1复印件
2、本人医保手册 、本人一张一寸、本人身份证复、生育证（准生、母婴保健手册
二、申请生育津贴、生育证原件及、独生子女证原、夫妻双方身份、《生育保险待、婴儿出生证（含、出院诊断书（原、单位开的往来、申请表（单位
三、一次性生育补、生育证原件及、独生子女证原件及复印件
3、夫妻双方身份证复印件
4、女方无工作单位证明（由村、居委会出具证明）
5、婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证明原件及复印件
6、医院出具的费用发票（原件）
7、单位开的往来收据
8、申请表（单位盖章）
四、异地生育报销需带的材料
1、生育保险待遇证
2、住院发票、清单
3、出生证明
4、出院证明
5、身份证复印件或商业银行存折
五、上环、取环的程序
参保女职工持单位介绍信、医保卡直接到定点医院实施手术，费用由医院按生育保险规定的标准直接减免。
六、人流、引产手术的程序
参保女职工持单位介绍信、医院病历、结婚证原件、医保手册（引产需医院出具的引产原因证明）到生育保险科转介绍信，然后再持介绍信、医保卡去定点医院，费用由医院按生育保险规定的标准直接减免。
七、产前检查的程序
怀孕五个月的参保女职工持相关资料到生育保险科办理《待遇证》、凭《待遇证》和医保卡到定点医院进行产前检查，费用由医院按生育保险规定的标准直接减免。
八、产前并发症住院的程序
怀孕五个月以上并办理了《待遇证》的人员，持定点医院开具的住院卡（妊娠并发症12个并重范围内的疾病），到生育保险科开具介绍信，然后再持介绍信、医保手册和医保卡去定点医院住院，费用由医院按医保政策直接减免。
九、申领人流、引产津贴程序
由用人单位填写《生育津贴申请表》，并附定点医院开具的人流或引产证明、结婚证复印件、本人身份证复印件，经生育科审核结算后，再由单位开具结算往来收据。
产假申请书
产假申请书
产假申请书
产假申请书
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自愿引产申请书
白露街道计生办：
我叫，家住鹰潭高新区白露街道村
（居）委会村小组，生于年月日，身
份证号码为，丈夫叫，生于年月日，身份证为，
我们于年月日结婚，婚后在年月日生育第一胎，性别，我现在计划怀孕周。
我们申请自愿在医院做引产手术，
恳请白露计生办开具有关引产证明，并对以下事项作出郑重
承诺：
1、在引产中引起的事故、责任及引产引起的后遗症由
自己承担；
2、引产的一切费用自理。
申请人（夫妻双方签字、手印）：
联系电话：
年月日
自愿引产申请书
白露街道计生办：
我叫 ，家住鹰潭高新区白露街道 村（居）委会 村小组，生于 年 月 日，身份证号码为 ，丈夫叫 ，生于 年 月 日，身份证为 ，我们于 年 月 日结婚，婚后在 年 月 日生育第一胎，性别 ，我现在计划 怀孕 周。
我们申请自愿在 医院做引产手术，恳请白露计生办开具有关引产证明，并对以下事项作出郑重承诺：
1、在引产中引起的事故、责任及引产引起的后遗症由自己承担；
2、引产的一切费用自理。
申请人（夫妻双方签字、手印）：
联系电话：
年 月 日
篇1：引产证明表格模板
准 予 引 产 证 明
篇2：免费计划生育技术服务介绍信
附件1：
免费计划生育技术服务介绍信
存根
计生服务站（医院、卫生院） no：
兹介绍我村 同志于 年 月 日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治 ）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区） 乡（镇、街道办事处） 村计生办
年 月 日
免计服字
第 号 免费计划生育技术服务介绍信
计生服务站（医院、卫生院） no：
兹介绍我乡镇（街道办事处） 村 同志于 年 月 日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治 ）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区） 乡（镇、街道办事处） 村计生办
年 月 日
免计服字
第 号 免费计划生育技术服务介绍信
计生服务站（医院、卫生院） no：
兹介绍我乡镇（街道办事处） 村 同志于 年 月 日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治 ）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区） 乡（镇、街道办事处） 村计生办
年 月 日
附件2：
落实长效避孕节育措施奖励花名册
办事处/社区委：
年 月 日
篇3：引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
姓名 年龄 岁 康复室 床号 身份证 本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种
终止妊娠方法后，我已了解到了引产是指意外妊娠或胎儿异常至中孕，通过手术
中止妊娠的一种方法。
通过咨询我知道了引产手术在术中可能会出现引产药物过敏、大出血、感染；
软产道损伤、胎盘组织残留、清宫时子宫穿孔、脏器损伤；
偶尔有可能发生子宫
破裂、羊水栓塞、弥漫性血管凝血、子宫损伤等。术后有可能发生继发性不孕、闭经等。
我清楚了引产手术的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学
科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不
良后果，该服务机构的医生就本页背面的共 条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治
疗，最大限度地保证我的安全；
如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定
的程序给予解决。
对于引产手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情
况，且愿意承担上述风险，同意施行引产手术。
受术者签名：
近亲属签名：
与受术者关系 年 月 日 时 分
手术医师签名：
时 分
篇4：9人工流引产审批许可证明书
流引产审批许可证明书（存根）
no: 年龄 周岁 身份证号码：
年龄 周岁 现存子女数：
男 女
现住地址：
省（区）_____ 市____ 县（区）______ 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇）
因：
__________________________ 采取：
措施避孕 联系电话：
___________ 报告人：_______ 日期：
年 月
人工流引产审批许可证明书
手术单位：
no: 年龄 周岁 身份证号码：
联系电话：
现住地址：
省（区）_____ 市____ 县（区）______ 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇） 年
月
日 人工手术单位：
女方姓名：
男方姓名：
乡（镇） 村
户口地址：
村
人工流引产主要原人工流引产后建议审批意见：
报告单位（盖章）：
日
女方姓名：
男方姓名：
乡（镇） 村
户口地址：
村 取出宫内节育器主要原因：
__________________________ 人工流引产后建议采取：
措施避孕。联系电话：
审批意见：
报告单位（盖章）：
___________ 报告人：_______ 日期：
年 月 日 篇5：生育保险操作指南
生育保险操作指南
一、办理《生育保险待遇证》需带材料（怀孕5个月以后）
1 2照片
3印件（上面写明自愿在哪个医院生育）
4证）
5（病历本）
需带资料（女方参保、产后五个月）
1复印件
2件及复印件
3证复印件
4遇证》（原件）
5多胎）或婴儿死亡证明原件及复印件
6件）
7收据
8盖章）
助金需带资料（男方配偶无单位，产后三个月）
1复印件
2、本人医保手册、本人一张一寸、本人身份证复、生育证（准生、母婴保健手册二、申请生育津贴、生育证原件及、独生子女证原、夫妻双方身份、《生育保险待、婴儿出生证（含、出院诊断书（原、单位开的往来、申请表（单位三、一次性生育补、生育证原件及、独生子女证原件及复印件
3、夫妻双方身份证复印件
4、女方无工作单位证明（由村、居委会出具证明）
5、婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证明原件及复印件
6、医院出具的费用发票（原件）
7、单位开的往来收据
8、申请表（单位盖章）
四、异地生育报销需带的材料
1、生育保险待遇证
2、住院发票、清单
3、出生证明 4、出院证明 5、身份证复印件或商业银行存折
五、上环、取环的程序
参保女职工持单位介绍信、医保卡直接到定点医院实施手术，费用由医院按生育保险规定的标准直接减免。
六、人流、引产手术的程序
参保女职工持单位介绍信、医院病历、结婚证原件、医保手册（引产需医院出具的引产原因证明）到生育保险科转介绍信，然后再持介绍信、医保卡去定点医院，费用由医院按生育保险规定的标准直接减免。
七、产前检查的程序
怀孕五个月的参保女职工持相关资料到生育保险科办理《待遇证》、凭《待遇证》和医保卡到定点医院进行产前检查，费用由医院按生育保险规定的标准直接减免。
八、产前并发症住院的程序
怀孕五个月以上并办理了《待遇证》的人员，持定点医院开具的住院卡（妊娠并发症12个并重范围内的疾病），到生育保险科开具介绍信，然后再持介绍信、医保手册和医保卡去定点医院住院，费用由医院按医保政策直接减免。
九、申领人流、引产津贴程序
由用人单位填写《生育津贴申请表》，并附定点医院开具的人流或引产证明、结婚证复印件、本人身份证复印件，经生育科审核结算后，再由单位开具结算往来收据。
二、催产、引产的定义
１、引产：孕38～40周时，宫颈评分(Bishop)≤７分(后面介绍)，而尚无临产征象者，或妊娠末期有合并症已经纠正治疗，为了保证母婴安全需终止妊娠者，用药物或其他方法发动临产，使之进入正常产程，完成分娩称引产。
２、催产：产妇已经临产，由于产力弱或宫颈硬韧不成熟，或产程进展缓慢，在头盆相称条件下为促进分娩的进展，必须加强子宫的收缩力及加快其节奏，用药物或其他方法加强宫缩者称为催产。
三、催产、引产的适应症
择期引产的适应症：
㈠、医学的适应症
１、胎儿的高危因素
胎儿－胎盘功能不良，过期妊娠，IUGR，胎儿窘迫，胎死宫内，胎儿畸形，潜在性宫内窒息，Rh因子不合
２、孕妇高危因素
孕期有过中毒、缺氧的病史，胎膜早破，重度妊高征，羊水过多，胎盘早剥，肾炎史，心脏病，高血压合并妊娠，异常产史，血液病合并妊娠，恶性肿瘤合并妊娠
㈡、社会因素
计划外妊娠；
未婚先孕
四、催产引产的禁忌症
引产的禁忌症：
１、产妇：年龄>40岁，身高
五、引产、适时分娩的条件
１、估计胎儿在母体外有存活的可能
２、产妇具备分娩条件(宫颈成熟)，Bishop评分≥７分３、产妇耐受产痛
４、宫缩时胎儿能耐受短暂缺氧
５、产妇与家属同意
６、头位，孕≥38周，无IUGR
７、欲行试产的病例≥41孕周，尚未临产者
Bishop氏评分指数
──────────────────────────── 评 分
────────────────────
0123
──────────────────────────── 宫颈消失(％)0～30 40～50 60～70 80～
宫颈软硬度(软硬)韧中软软
宫颈扩张(cm)01～23～45～6
宫颈位置(前后)后中前
先露高低(坐棘)-3 -2 -1→0 +1-+2
──────────────────────────── 总 分0 5 10 13
────────────────────────────Bishop评分9分，100％引产成功，4小时内完成分娩Bishop评分
Bishop评分6～7分，为宫颈成熟，才能引产
一般孕36周宫颈逐渐成熟增分，为分娩准备条件
六、引产、催产方法：要求简单、安全、有效
１、药物：
①催产素：促宫颈成熟或引产、催产
②促宫颈成熟药：
Mylis(日本进口)
蒂洛安(国产)、普拉酮钠(脱氢表雄酮硫酸盐)每日100mg 静脉推注 连用三天
前列腺素栓：普比迪 Pupidil凝胶每个PGE20.5mg
安定(松弛素)：10mg 静脉推注 产程中用
③前列腺素栓、片：普洛舒定ProstinE2 阴道凝胶(PGE2) 1mg开始，6小时后再用1mg或2mg
国产－米索PGE
1、米非司酮、卡孕栓
④中药：蓖麻油＋炒鸡蛋
促熟灵(促宫颈成熟)、安产宁(引产、催产)天津王淑霞２、手术：剥膜、破膜、水囊、海藻棒、气囊、针灸３、引产注意事项
①循环系统：催产素有抗利尿、升血压的作用，慎用②呼吸系统：气管炎、支气管炎、哮喘者禁用PGs
③消化系统：PGs可引起呕吐
④内分泌代谢系统：高血压、糖尿病、头盆不称禁用Pitocin⑤肾病：肾功能低下，过强宫缩可使肾衰
⑥精神病：能否耐受阴道分娩
⑦其他：眼压高禁用PGs
篇一：引产证明表格模板
准 予 引 产 证 明
篇二：免费计划生育技术服务介绍信
附件1：
免费计划生育技术服务介绍信
存根
计生服务站（医院、卫生院） no：
兹介绍我村 同志于 年 月 日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治 ）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区） 乡（镇、街道办事处） 村计生办
年 月 日
免计服字
第 号 免费计划生育技术服务介绍信
计生服务站（医院、卫生院） no：
兹介绍我乡镇（街道办事处） 村 同志于 年 月 日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治 ）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区） 乡（镇、街道办事处） 村计生办
年 月 日
免计服字
第 号 免费计划生育技术服务介绍信
计生服务站（医院、卫生院） no：
兹介绍我乡镇（街道办事处） 村 同志于 年 月 日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治 ）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区） 乡（镇、街道办事处） 村计生办
年 月 日
附件2：
落实长效避孕节育措施奖励花名册
办事处/社区委：
年 月 日
篇三：引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
姓名 年龄 岁 康复室 床号 身份证 本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种
终止妊娠方法后，我已了解到了引产是指意外妊娠或胎儿异常至中孕，通过手术
中止妊娠的一种方法。
通过咨询我知道了引产手术在术中可能会出现引产药物过敏、大出血、感染；
软产道损伤、胎盘组织残留、清宫时子宫穿孔、脏器损伤；
偶尔有可能发生子宫
破裂、羊水栓塞、弥漫性血管凝血、子宫损伤等。术后有可能发生继发性不孕、闭经等。
我清楚了引产手术的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学
科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不
良后果，该服务机构的医生就本页背面的共 条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治
疗，最大限度地保证我的安全；
如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定
的程序给予解决。
对于引产手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情
况，且愿意承担上述风险，同意施行引产手术。
受术者签名：
近亲属签名：
与受术者关系 年 月 日 时 分
手术医师签名：
时 分
篇四：9人工流引产审批许可证明书
流引产审批许可证明书（存根）
no: 年龄 周岁 身份证号码：
年龄 周岁 现存子女数：
男 女
现住地址：
省（区）_____ 市____ 县（区）______ 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇）
因：
__________________________ 采取：
措施避孕 联系电话：
___________ 报告人：_______ 日期：
年 月
人工流引产审批许可证明书
手术单位：
no: 年龄 周岁 身份证号码：
联系电话：
现住地址：
省（区）_____ 市____ 县（区）______ 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇） 年
月
日 人工手术单位：
女方姓名：
男方姓名：
乡（镇） 村
户口地址：
村
人工流引产主要原人工流引产后建议审批意见：
报告单位（盖章）：
日
女方姓名：
男方姓名：
乡（镇） 村
户口地址：
村 取出宫内节育器主要原因：
__________________________ 人工流引产后建议采取：
措施避孕。联系电话：
审批意见：
报告单位（盖章）：
___________ 报告人：_______ 日期：
年 月 日 篇五：生育保险操作指南
生育保险操作指南
一、办理《生育保险待遇证》需带材料（怀孕5个月以后）
1 2照片
3印件（上面写明自愿在哪个医院生育）
4证）
5（病历本）
需带资料（女方参保、产后五个月）
1复印件
2件及复印件
3证复印件
4遇证》（原件）
5多胎）或婴儿死亡证明原件及复印件
6件）
7收据
8盖章）
助金需带资料（男方配偶无单位，产后三个月）
1复印件
2、本人医保手册 、本人一张一寸、本人身份证复、生育证（准生、母婴保健手册
二、申请生育津贴、生育证原件及、独生子女证原、夫妻双方身份、《生育保险待、婴儿出生证（含、出院诊断书（原、单位开的往来、申请表（单位
三、一次性生育补、生育证原件及、独生子女证原件及复印件
3、夫妻双方身份证复印件
4、女方无工作单位证明（由村、居委会出具证明）
5、婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证明原件及复印件
6、医院出具的费用发票（原件）
7、单位开的往来收据
8、申请表（单位盖章）
四、异地生育报销需带的材料
1、生育保险待遇证
2、住院发票、清单
3、出生证明
4、出院证明
5、身份证复印件或商业银行存折
五、上环、取环的程序
参保女职工持单位介绍信、医保卡直接到定点医院实施手术，费用由医院按生育保险规定的标准直接减免。
六、人流、引产手术的程序
参保女职工持单位介绍信、医院病历、结婚证原件、医保手册（引产需医院出具的引产原因证明）到生育保险科转介绍信，然后再持介绍信、医保卡去定点医院，费用由医院按生育保险规定的标准直接减免。
七、产前检查的程序
怀孕五个月的参保女职工持相关资料到生育保险科办理《待遇证》、凭《待遇证》和医保卡到定点医院进行产前检查，费用由医院按生育保险规定的标准直接减免。
八、产前并发症住院的程序
怀孕五个月以上并办理了《待遇证》的人员，持定点医院开具的住院卡（妊娠并发症12个并重范围内的疾病），到生育保险科开具介绍信，然后再持介绍信、医保手册和医保卡去定点医院住院，费用由医院按医保政策直接减免。
九、申领人流、引产津贴程序
由用人单位填写《生育津贴申请表》，并附定点医院开具的人流或引产证明、结婚证复印件、本人身份证复印件，经生育科审核结算后，再由单位开具结算往来收据。
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