【摘要】 目的：探讨准确及时的院前急救与护理对急性脑卒中患者的作用。方法：回顾性分析194例急性脑卒中患者的院前急救与护理措施。结果：通过积极有效的救护措施，安全及时的转运技术，能有效降低脑卒中患者的致残率和死亡率。结论：完善有效的院前救治体系和训练有素的专职医护人员可明显改善脑卒中患者救治的结局。
【关键词】 脑卒中； 院前急救； 护理
中图分类号 R248.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）6-0093-02
脑卒中，又称中风或脑血管意外，是一组突然起病，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病，包括脑出血、蛛网膜下脑出血及脑梗塞。是院前急救中常见的急、危、重症，也是我国成人死亡的主要原因之一，脑卒中发病时患者往往在院外，而发病后短时间内是否得到及时恰当的急救护理，直接影响着患者的存活率和致残率。现就笔者所在中心近两年来院前急救中194例患者的救治及护理体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
194例患者，男121例，女73例，年龄34～93岁。有高血压病史133例，有糖尿病史者86例，有冠心病史者91例，其中出血性脑卒中41例，缺血性脑卒中153例。
1.2 院前急救及护理
1.2.1 电话指导及急救反应时间 急救中心调度员在接到呼救电话时即问明患者的症状，在初步判断可能为脑卒中发生时，马上派出最近的救护车，并电话指导家属让患者平卧，神志不清、呕吐者头偏向一侧，及时清除口腔内的分泌物，以防误吸引起窒息及肺部感染。有抽搐者叮嘱家亲友勿按压肢体，还要注意防止患者碰伤和咬伤舌头。必要时，请出车医生直接与患者家属取得电话联系，进行更为专业的病情指导。并尽可能请家属到显著标志处接车，以缩短院前急救反应时间。
1.2.2 现场急救 救护车到达现场后，急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理：检查神志、瞳孔、测量生命体征、采用GCS（格拉斯哥评分法）评估病情、确立抢救措施和转运策略。如GCS>8分者，患者取平卧位，做好心理护理，避免情绪紧张，立即转运；GCS<8分、昏迷、生命体征不稳定者，解开衣扣，头偏向一侧，立即采用清除呼吸道异物、开通气道、吸痰、输氧、可给予气管内插管，接简易呼吸器作辅助呼吸。建立静脉通道，为避免晃动而使针头脱出，穿刺部位避开活动的关节，肢瘫者选择健侧肢体。脑疝是造成患者死亡的主要原因，故降低颅内压是抢救成功的关键。可使用甘露醇以脱水降低颅压；如血压>200/130 mm Hg者，适当降血压，血压要求控制在200/110 mm Hg以内[1]。
1.2.3 安全转运 清醒患者，采取半坐位，有利于脑部静脉血液回流，减轻脑水肿，保持安静，安慰患者。昏迷者经现场急救处理改善呼吸循环障碍后，采取平卧位，头偏向一侧，头部稍抬高，保持呼吸道通畅，防止舌后坠或分泌物误吸入气道。保持输液管、氧气管等各种管道的通畅，妥善放置。特别要注意保护患者头部，在救护车上，患者头向车辆行驶方向，上下车时、上下坡时患者头部应在高处一端。搬动患者动作应轻巧，必要时予双手固定头部，减少振动。
1.2.4 严密观察病情 用多功能监护仪监测心电、血压、脉搏、呼吸，观察瞳孔的大小，对光反射，确定患者的意识状态，如语言表达能力，四肢状况。
1.2.5 保持呼吸道通畅 给患者吸氧，要注意防止呕吐物误吸，适时吸痰，保持呼吸道通畅，注意观察呼吸的频率、幅度。如发生病情变化应行应急处理。
1.2.6 维持正常血压 维持有效静脉通道，维持血压，血压过低者，按医嘱使用升压药，根据血压调整滴速维持血压于正常水平，有利于恢复脑循环和改善全身组织灌流，同时应防止血压过高而加重脑水肿，而过低又可加重脑及其他脏器组织的缺血、缺氧。
1.2.7 科室协作 通过指挥中心与急诊科取得联系，开通急诊绿色通道，做好院内急救准备。如急诊科、CT室人员、专科医生、呼吸机等。
2 结果
除现场抢救无效死亡5例，其余189例全部安全转运到相应专科进一步治疗。
3 讨论
急性脑卒中患者的院前急救特点是病情紧急，现场急救条件差，设备场地受限，故以实施抢救生命为主的器官维持与对症治疗，现场实施的急救措施如降低颅内压、改善脑缺氧，解除舌后坠、呕吐物及分泌物阻塞呼吸道等危险因素，并通过正确的转运方式，减少脑疝和其他并发症的发生。上述抢救措施能在最大程度上挽救患者的生命、减少并发症的发生。
3.1 正确、及时、有效的院前急救，能降低脑卒中的病死率
世卫组织数据显示，我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速度上升，比美国高出一倍。中国脑血管病的死亡率是心肌梗死的4～6倍，带来的经济负担却是心肌梗死的10倍。脑卒中给我国每年带来的社会经济负担达400多亿元。急性脑卒中救治成功关键在“早”。溶栓治疗时间窗，多数学者认为是3～6 h[2]，也有主张90 min内治疗效果好；死亡数少[3]。血肿清除时间窗为出血后5～7 h[4]。接诊的194例脑卒中患者调查中发现，专业救护人员在患者病情稳定后即刻快速转运，并同时通知专科会诊接受进一步治疗，为患者赢得治疗时间。相对于没有通过院前急救系统而自行送院的患者，院前救治对于急性脑卒中患者的转归起决定性作用。主要原因：一是患者及家属对脑卒中症状和危险因素的了解少或发病地点远，缺乏急救知识。二是接受脑卒中认识及处理宣教不够，延误了就诊时间而或自行入院者均可加重病情，给入院后治疗带来困难，增加死亡率及并发症。
3.2 提高急性脑卒中院前急救意识，普及急救知识
还有相当一部分脑卒中患者自行送院就诊。这说明还有一部分群众缺乏对脑卒中病和120急救系统的认识。因此，很有必要提高公民对脑卒中急救知识。独居老年发病后常无亲人在身旁，错过就诊时机。脑卒中的发生有8个危险因素：高血压病史，血压高于140/90 mm Hg或正在服用降压药，房颤和心瓣膜病，吸烟，血脂异常，糖尿病，很少进行体育活动，明显超重或肥胖，BMI大于26 kg/m2，有脑卒中家族史。如以上危险因素达到三个以上就应及时采取预防性干预措施[5]。对于其家属要进行必要的急救常识培训，包括心肺复苏术、开放气道等，从而更好地提高自救、互救的能力和水平。
3.3 院前急救的目的
院前急救的目的是采取及时有效的急救措施和技术，最大限度地减少伤病员的痛苦，降低致残率和死亡率，为医院抢救打好基础[7]。随着社会的进步和医学的发展，院前急救已成为急救医学的首要环节，院前急救护理是院前急救的重要组成部分，如何在最短的时间内正确判断患者的病情，掌握重要的相关信息，调度相应的专业人员迅速赶赴现场，在快速询问、检查的同时，对急危重症患者积极进行生命支持、及时正确的抢救、治疗及转运是院前急救及护理体系急需解决的问题。脑卒中患者发病急，变化快，目击者一般束手无策，因此要求医护人员把有效的初步急救措施，以最快的速度送到患者身边，进行生命支持和抢救，以维持生命。完善有效的院前救治体系和训练有素的专职医护人员可明显改善脑卒中患者救治的结局。
参考文献
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[4] 向强，文亮，刘明华，等.高血压脑出血微创手术时间窗的选择研究[J].中国急救医学，2003，23（11）：773-774.
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[6] 杨期东.神经病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：102-105.
[7] 杨丽娟，糜庆，鲁玲玲.珠海市院前急救反应时间影响因素的研究[J].中外医学研究，2012，10（5）：143-144.
（收稿日期：2012-11-07） （编辑：王曼）
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