关键词：女性不孕症；腹腔镜；官腔镜
中图分类号：R711.6
文献标志码：B
文章编号：1008-2409（2015）03-0087-04
不孕症患者发病率逐年上升，约占育龄妇女的7%～15%，该病病因复杂，治疗效果不佳。我院2010年6月至2012年6月，实施免气腹腔镜联合官腔镜治疗女性不孕960例，取得了满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年6月至2012年6月，因“不孕症”在我院妇科住院治疗患者中（排除男性不育、免疫及内分泌因素），筛选出960例为研究对象，进行免气腹腔镜联合宫腔镜诊治。不孕年限2～17年，平均（3.8±2.9）年，原发不孕24.2%（232/960），继发不孕75.8%（728/960）；年龄23～42岁，平均（32±5.5）岁。继发不孕中，301例孕1次（41.3%），243例孕2次（33.4%），126例孕3次（17.3%），55例孕4次（7.6%），最多孕7次3例；官外孕史108例（14.8%），有自然流产史189例（25.9%）。所有患者术前完善相关检查及术前准备，排除手术禁忌证，签署知情同意书。
1. 2 方法
1.2.1 免气腹腔镜联合宫腔镜手术 以官腔镜检查为官腔异常标准，官腔异常者实施免气腹腔镜联合官腔镜治疗手术。宫腔正常者实施免气腹腔镜手术，必要时联合官腔镜下输卵管插管治疗。盆腔炎性粘连、输卵管扭曲、输卵管闭锁及积水者行粘连松解术，恢复盆腔及输卵管正常走形、积水清除并造口；子宫内膜异位症患者行囊肿剥除或病灶电灼术，根据术中盆腔及输卵管通畅情况，术后指导尽早受孕或予促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）药物治疗3个月；官腔轻度粘连且盆腔及输卯管情况良好，分离粘连后指导尽早受孕；官腔中～重度粘连及子宫不全纵隔行官腔镜下粘连电切分离（或纵隔电切分离）加上环术，术后持续或周期使用雌激素促进内膜生长3个月，3个月后取环并复查官腔镜了解官腔情况，根据内膜生长情况指导受孕。所有患者在腹腔镜观察下行输卵管通液，检查输卵管通畅程度；术后盆腔理疗加中药灌肠2～3个疗程。
1.2.2 随访 由培训合格专人进行随访，制定统一随访表格，每3个月在本院专科门诊或电话随访1次，随访时间2年，随访2年未妊娠者按仍未妊娠计算，如确诊宫内妊娠则继续随访至妊娠终止。
1.3 统计学处理
用SPSS 10.O统计软件处理，计量资料用（x±s）表示，计数资料采用x-检验，P 2 结果 2.1 手术情况 免气腹腔镜下完成手术891例，需充气协助完成手术69例，无中转开腹，成功率92.8% （891/960）。手术时间（53.8±12.8） min；术中出血量（46.8±17.3）ml；术后肛门排气时间（16.6±9.7）h；术后住院时间（4.12±1.23）d。术后感轻度上腹部两侧肋缘及肩部酸胀不适87例（9.1%，87/960）。随访2年，无肠梗阻、下肢静脉血栓形成、切口感染及脐疝等并发症发生。 2.2 免气腹腔镜检查情况 在原发不孕232例中，子宫内膜异位症74例（31.2%），慢性盆腔炎49例（21.1%），输卵管堵塞32例（13.8%），卵巢囊肿29例（12.5%），多囊卵巢综合征21例（9.05%），子宫肌瘤13例，盆腔结核5例，肠茧症3例，正常盆腔26例（11.2%）。继发不孕728例中，慢性盆腔炎439例（60.3%），子宫内膜异位症282例（38.7%），输卵管堵塞163例（22.4%），卵巢囊肿152例（20.9%），多囊卵巢综合征103例（14.1%），子宫肌瘤41例，盆腔结核6例，肠茧症0例，正常盆腔36例（4.9%）。不孕患者常有多种不孕因素同时存在。在原发不孕中子宫内膜异位症占31.2%，继发不孕中慢性盆腔炎占60.3%，均高于其他因素，差异有统计学意义（P<0.05）。 2.3 宫腔镜检查情况 官腔镜检查异常252例，阳性率26.3% （252/960），其中原发不孕56例（24.1%，56/232），继发不孕196例（26.9%，196/728）。原发不孕官腔异常56例中，子宫内膜息肉26例（46.4%），不全纵隔子宫2l例（37.5%），子宫黏膜下肌瘤6例（10.7%），官腔粘连2例，双角子宫1例。继发不孕官腔异常196中，官腔粘连112例（57.1%），子宫内膜息肉47例（24.O%），不全纵隔27例（13.8%），子宫黏膜下肌瘤10例（5.1%）。两者不孕因素构成比差异有统计学意义（P<0.05）。 2.4 术后随访 960例术后完成随访892例，随访率92.9%，术后2年内妊娠526例（54.8%），其中自然受孕452例，辅助生殖技术助孕74例。自然受孕452例中，原发不孕患者妊娠98例，受孕率42.2% （98/232）；继发不孕患者妊娠354例，受孕率48.6% （354/728），二者无显著性差异（P>0.05）。自然受孕452例妊娠结局：足月顺产232例（51.3%），足月剖官产189例（41.8%），早产8例，早孕稽留流产6例，中孕自然流产1例，异位妊娠16例（3.5%）。辅助生殖技术助孕74例妊娠结局：足月顺产22例（29.7%），足月剖宫产42例（56.8%），早产3例，早孕稽留流产3例，中孕自然流产1例，异位妊娠3例（4.1%）。在自然受孕和辅助生殖助孕中足月分娩485例，占92.9%（485/526）。 3 讨论 免气腹腔镜手术是采用腹壁钢针悬吊装置提起腹壁，形成手术操作空间，无须二氧化碳（C02）营造气腹，消除了C02气腹引起的不良反应及潜在的气体栓塞风险，提高了手术安全性，是传统腹腔镜手术的重要补充。免气腹腔镜手术中不需要腹膜腔的密闭，不必担心漏气，器械可以自由进出，利于分次取出切除之肿物。术中由于没有C02气体对肠管的压力，当患者特别肥胖或盆腔粘连严重时，术野暴露受到一定影响，可辅助充气完成手术，本研究中，只有69例充气协助完成手术，成功率92.8%。
女性不孕发病率逐年上升，病因复杂，现代诊治主要包括内分泌检查、超声检查、输卵管通液及造影、官腔镜及腹腔镜等，每种检查方法均有其局限性，很多不孕症患者经长时间检查仍未能明确不孕原因。本研究结果显示，慢性盆腔炎、输卵管堵塞及子宫内膜异位症是导致不孕的主要盆腔因素，子宫内膜息肉、官腔粘连和不全纵隔是导致不孕的主要官腔因素，但原发不孕与继发不孕的病因构成差异有统计学意义（P<0.05）。原发不孕组子宫内膜异位症占31.2%，明显高于其他因素（P<0.05），官腔异常主要为子宫内膜息肉26例（46.4%）和不全纵隔子宫21例（37.5%）。继发不孕组慢性盆腔炎占60.3%，明显高于其他因素（P<0.05），宫腔异常主要为官腔粘连（57.1%）和子宫内膜息肉（24.0%）。慢性盆腔炎引起盆腔广泛粘连、输卵管卵巢解剖关系改变，输卵管蠕动功能受损，影响其伞端的拾卵功能，输卵管积水还会降低子宫对胚胎的容受性，粘连严重导致输卵管梗阻，是导致不孕的主要原因。子宫内膜异位症引起不孕，可能与免疫功能异常、卵泡生成受抑、卵泡激素环境和腹腔环境异常及低内膜容受性有关，这些均可导致卵子质量下降，不利于受精卵着床。也有研究认为子宫内膜异位症所致不孕与盆腔粘连输卯管梗阻、无排卵及腹腔液中前列腺素浓度过高有关。
随着内镜技术的发展，为不孕症的诊治拓宽了领域。免气腹腔镜联合宫腔镜手术，实现了两种微创手术的优势互补。官腔镜可直观、准确检视宫颈管、宫腔形态、子宫内膜病变及输卵管开口情况及有无官腔粘连及纵隔等，是诊断宫腔病变的可靠标准。本研究中官腔镜官腔异常检出率26.20%，对于官腔异常者，在免气腹腔镜监护下进行官腔镜下内膜息肉及黏膜下肌瘤电切、官腔粘连及不全纵隔电切分离手术安全、有效，同时腹腔镜透光实验及官腔外形的变化可提示纵隔和官腔粘连分离是否到位、完全，电切后使宫腔基本恢复正常形态。本研究的中～重度官腔镜粘连70例及不全纵隔48例，术巾同时放置官内节育环及几丁糖预防粘连，电切术后予戊酸雌二醇（2～9mg/d）进行连续或周期治疗，3个月后将节育环取出同时行官腔镜检查，了解宫腔及内膜情况，监测排卵指导怀孕，根据内膜厚度决定是否继续补充雌激素1个月，为受精卵着床创造条件，为妊娠的继续提供保障。免气腹腔镜下可以直接观察盆腔情况，了解输卵管形态、粘连范围、梗阻部位及有无内膜异位症等疾病，对患者做出全面客观地评估及准确的治疗。盆腔炎症造成的输卵管阻塞是不孕症的主要原因，宫腹腔镜联合输卵管疏通术，在治疗输卵管阻塞后再通方面优于单纯输卵管通液治疗]，术中采用含小诺霉素、地塞米松等药物，经过官腔镜插管通液术高压力下对输卵管的疏通作用，可解除输卵管管腔内可能存在的轻度炎症、粘连，改善输卵管管腔的内环境。免气腹腔镜下对盆腔进行反复冲洗，消除了盆腔炎症、有害物质及其他不良因素，改善了盆腔的微环境。有资料显示，在女性不孕中，约78.6%同时伴有盆腔和官腔的异常，宫腹腔镜联合手术可以同时诊治官腔、腹腔及输卵管的异常，提高受孕概率。本研究通过免气腹腔镜联合官腔镜手术及术后辅助盆腔理疗等综合治疗，随访2年，妊娠率达54.8%，足月分娩485例，无明显术后并发症。综上所述，免气腹腔镜联合官腔镜手术，既可明确不孕的病因，又可针对病因进行适当的治疗，明显提高了手术成功率及术后妊娠率，是治疗女性不孕安全、有效的方法。
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