儿童阑尾炎是小儿外科疾病中最常见的急危重病症，患儿年龄越小，症状越不典型，在短时间内即可发生穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎，感染性休克，若不及时诊断并治疗，很容易导致严重的并发症，甚至死亡，故应重视早期诊断；通常典型的阑尾炎诊断并不困难，主要是典型症状结合实验室检查均能很快确诊，荆州市妇幼保健院近5年以来共收治了3例早期表现为急性胃肠炎的阑尾炎，总结分析如下。
1 资料与方法
本组共3例： 患儿甲，男，4岁3月，体重正常。发病至入院为4 d，临床表现：腹泻、发热，高达38.6℃，伴烦躁不安，呕吐，为胃内容物；大便次数多，一日达15次，为水样便，每次量少。腹部疼痛不显，在外院诊断：急性胃肠炎，行抗炎补液，口服思密达等对症治疗。症状未见好转，即来本院，门诊血常规示：白细胞总数17.69×109/L，中性粒细胞分类85.5%，CRP19.02 mg/L，大便常规可见脓球（+）；腹部B超：陶氏腔少量积液；查体：T38.8℃，腹平，右侧中腹部压痛，腹肌较紧张，肛诊直肠右前壁触痛，入院诊断：阑尾炎？弥漫性腹膜炎，消化道穿孔？入院后积极术前准备，加强抗炎，补液，急诊行阑尾探查手术，术中见腹腔内脓性液，粪臭味，阑尾为结肠后位，阑尾盲端与结肠壁及腹后壁形成膜状或索条状粘连，分离粘连后，可见阑尾末端一直径0.4 cm穿孔。行阑尾逆行切除及腹腔引流术。
患儿乙，女，5岁3月，营养，体重正常。发病前曾有不洁饮食史，主要临床表现：腹痛、腹泻，伴有恶心、呕吐，粘液血便，腹部立位片示：肠腔扩张，有小气液平面，血常规示：白细胞总数23.35×109/L，中性粒细胞分类92.5%， CRP17.14 mg/L，尿常规：血细胞（+）；在本院儿内科以“急性胃肠炎”治疗，患儿症状未见改善，查体腹肌紧张，反跳痛明显。腹部B超：未见明显包快，转至本科，诊断为：弥漫性腹膜炎，消化道穿孔？入院后积极术前准备，行剖腹探查术，术中见阑尾为盲肠后位，末端与盲肠及后腹膜粘连，末端胀大，呈暗红色，可见一约0.3 cm穿孔，考虑为急性坏疽性阑尾炎并穿孔，行阑尾切除及腹腔引流术。
患儿丙，男，3岁6月，营养，体重正常。发病至入院为3 d，临床表现：低热，水样腹泻，恶心、呕吐，纳差，腹部立位片示：肠腔积气，血常规示：白细胞总数19.50×109/L，中性粒细胞分类88.7%，CRP24.02 mg/L，轮状病毒抗体（），入院诊断：急性胃肠炎，中度脱水，行抗炎、补液等支持治疗，未见明显好转，2 d后出现腹胀，肠鸣音减弱，腹肌紧张，请本科会诊，查体：全腹压痛，并有肌紧张，右侧中腹部压痛最为明显，反跳痛明显。考虑为“弥漫性腹膜炎，消化道穿孔？”，转入本科治疗，积极术前准备，行剖腹探查术，术中见阑尾为盲肠后位，与盲肠及后腹膜粘连，中段可见一直径约3 mm穿孔，近侧可扪及粪石一枚，行阑尾切除及腹腔引流术。
2 结果
3个病例术前均不同程度表现出急性胃肠炎表现，腹泻，恶心、呕吐，麦氏点压痛并不明显，初次正确诊断率为0%，均在2～3 d后表现出腹膜炎表现，全组均手术切除阑尾及腹腔引流术，病理检查：蜂窝织炎性阑尾炎1例，坏疽性阑尾炎并穿孔2例，其中1例术后并发切口感染。
3 讨论
据报道婴幼儿阑尾炎的误诊率35%～50%。且穿孔率达33%～52%，术后并发症高达10%～20%，死亡率在0.01%以上[1]。这与其解剖病理及临床症状无明显特异性、易误诊、误治有关。
3.1 小儿阑尾的解剖及病理 小儿阑尾部淋巴组织丰富，阑尾壁却很薄，肌层组织少，发炎后淋巴水肿严重，很容易造成阑尾腔梗阻，血运障碍，故较易出现穿孔。婴幼儿盲肠位置高和活动性大，压痛点多在麦氏点上方。同时本病例3例均为盲（结）后位，超声检查容易受到结肠气体的干扰，未能及时发现结肠后的发生肿大的阑尾[2]，加之患儿年龄较小，大网膜发育不全，难于粘连形成局限性脓肿[3]。所以随着病情发展，很快出现弥漫性腹膜炎表现，而肠道炎症刺激肠蠕动过快，加之肠壁水肿，肠管重吸收水分能力下降，所以疾病首发表现均为急性胃肠炎的表现，6岁以下的婴幼儿常不能准确表达腹痛性质和配合体格检查，且缺乏典型的转移性右下腹疼痛的症状，腹痛和痛部体征往往也不固定，故临床误诊率高。
3.2 辅助检查与诊断 由于体液免疫功能的不足，补体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差，再加之体温调节功能不稳定。因而，容易出现高热，白细胞升高较成人明显，白细胞增高，一般在15000左右，中性核增多。另外中毒症状也较严重。化脓性阑尾炎白细胞总数可升高到（10～12）×109/L；有脓肿形成或弥漫性腹膜炎时则白细胞可达20×109/L以上，中性粒细胞为0.85～0.95，并且有核左移，一般认为中性粒细胞增多至0.85以上多反应病情较重，有时还可见中毒颗粒。血清C反应蛋白明显增高，可作为术前判断阑尾炎程度的辅助指标[4]。
肛门指检对鉴别痢疾、肠炎、肠套叠有重要价值，不能忽视其诊断中的重要性。观察患儿触压直肠右壁反应明显，初步确定阑尾周围局部炎症，如指诊可感到直肠周围组织水肿肥厚，多可考虑阑尾穿孔盆腔积脓。
早期腹膜有渗出，胃肠道功能受到抑制，产生明显肠鸣音减弱和腹胀。阑尾穿孔后可见便频、里急后重等直肠刺激症状。
B超对阑尾图像的显示是基于病理变化，其诊断的特异性、准确性、敏感性均较高，是一种重要的辅助检查手段。可根据阑尾腔宽度增加，诊断出阑尾周围脓肿的大小。如发现阑尾的直径≥6 mm则可以诊断为阑尾炎，但超声检查容易受到结肠气体的干扰，未能及时发现结肠后的发生肿大的阑尾，当然也与检查医生的经验有关联。
作者认为通常小儿发热、腹痛即应考虑到阑尾炎的可能，立即进行必要的检查和观察。不能除外阑尾炎的患儿应住院严密观察。如反复检查中发现右下腹有明显压痛，且不愿活动，或喜右侧屈膝卧位，走路时腰部屈曲。多提示阑尾炎可能，留院期间，一旦确诊为阑尾炎，即可及时开展手术，既可有效的避免阑尾穿孔，又能有效的降低医疗风险。
总之，由于小儿阑尾炎早期症状不典型，检查时小儿又难于配合，这些都是临床上出现误诊误治的原因，而小儿的解剖及生理特点使之病情变化较快，较早时间即可出现穿孔。虽然本病例3例均为盲（结）后位，临床表现极似急性胃肠炎，但只要仔细观察，结合肛诊、血液分析、C反应蛋白、B超提示等影像资料也完全可以早期确诊、及时手术，减少穿孔率和减少并发症。
参 考 文 献
[1] 李晓庆，周德凯.小儿阑尾炎误诊分析.中华小儿外科杂志，2004（2）：125127.
[2] 赵燕.超声诊断小儿急性阑尾炎的临床价值.海南医学，2008（11）：8889.
[3] 张金哲，潘少川，黄澄如.实用小儿外科学.杭州：浙江科学技术出版社，2003：783.
[4] 李正王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学.北京：人民出版社，2001：793.
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