摘 要 目的：探讨纤支镜对肺部感染性疾病患者行肺泡灌洗(BAL)的临床价值。方法：应用纤支镜对肺部感染部位进行BAL治疗。结果：48例患者显效29例，有效16例，无效3例，总有效率93.75%。结论：应用纤支镜对肺部感染患者行肺泡灌洗，是安全、有效、实用的治疗技术。
关键词 纤支镜 肺部感染 肺泡灌洗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.128
Abstract Objective:Discuss clinical value of fiberoptic bronchoscopy pulmonary alveoli lavage(BAL)pulmonary infectious disease.Methods:Adhibition fiberoptic bronchoscopy to BAL treatment for pulmonary infectious disease.Results:Among 48 cases,excellent 29 cases,effective 16 cases,in vain 3 cases,effective rate 93.75%.Conclusion:Adhibition fiberoptic bronchoscopy to BAL for pulmonary infectious disease is treat technology of safety effective practical.
Key Words Broncho fiberscope;Pulmonarg in fectinon;Alvedar lavage
资料与方法
本组患者48例，男30例，女18例，年龄56～76岁，原发疾病分别为慢性阻塞性肺病(慢阻肺)11例，脑血管病导致吸入性肺炎32例，胸部手术后肺不张5例。其中17例为气管插管进行机械通气治疗。全部患者已进行抗生素、气道雾化、气管内吸痰等治疗1周以上，但感染控制欠佳。
方法：①通过肺CT、胸片、体格检查明确患病部位，观测患者心率、血压、末梢指脉氧，制定检查前的生命体征基线，同时向患者或家属讲解检查的意义和必要性，获得知情同意书。未插管患者术前禁食6小时。②未插管患者术前用2%利多卡因对鼻黏膜、口咽、喉黏膜局部麻醉，待进镜后经活检孔通过硅胶管再用2%利多卡因5～10ml做气道黏膜麻醉。插管患者经气管插管滴入2%利多卡因直接做气道黏膜麻醉，但总量不超过15ml。所有患者术前3分钟静脉注射咪达唑仑5mg。术前给予2分钟纯氧吸入，增加氧储备，减少检查过程中发生低氧血症的风险。患者平卧位，待镇静后经鼻或气管插管进镜，经鼻进镜可以经口吸氧。进镜后逐个肺段吸引分泌物，仔细观察不张肺段是否有痰栓、血凝块阻塞，经活检钳钳取痰栓或血凝块，然后用37℃ 0.9%氯化钠注射液局部灌洗分泌物较多的肺段，5～10ml/次，稍后立即50～100mmHg负压吸引，反复3～5次，直至气管口分泌物消失，目视亚段管口清洁。操作中密切观察患者生命体征，与基线比较，当心率、呼吸、血氧下降超过20%时暂停治疗，退出纤支镜，加大吸氧，待上述指标好转后继续治疗。慢阻肺加重、吸入性肺炎镜下治疗需2～6次，术后肺不张治疗需1～2次。
疗效判断标准：①显效：痰量明显减少或消失，肺部啰音减少或消失，体温降至37.5℃以下，血气分析正常，X线胸片原炎性阴影部分或全部消失，肺完全复张；②有效：痰量部分减少，肺部啰音减少，体温下降，肺部分复张；③无效：治疗前后无变化或加重。
结 果
48例患者显效29例，其中吸入性肺炎26例和术后肺不张3例。有效16例，其中慢性阻塞性肺病急性加重9例，吸入性肺炎5例，术后肺不张2例。无效3例，其中慢性阻塞性肺病急性加重2例，吸入性肺炎1例。治疗过程中，5例慢性阻塞性肺病急性加重患者出现呼吸频率下降，颜面紫绀加重，立即退镜加大吸氧、静脉注射尼克萨米0.75mg后好转，2次进镜完成治疗。从结果看，镜下治疗最有效的是吸入性肺炎和术后肺不张，有效率分别达到96.88%(31/32)和100%(5/5)。慢阻肺加重患者有效率81.82%(9/11)，治疗无效的2例慢性阻塞性肺病急性加重患者在进镜时发现其主气道内分泌物不多，但迅速发生颜面、四肢末梢紫绀，并出现哮鸣音，经立即退镜、加大吸氧、雾化吸入β2激动剂、M胆碱阻滞剂缓解气道痉挛纠正缺氧后，再次进镜又发生类似现象，无法进行目标治疗。
讨 论
从结果可以看出吸入性肺炎、术后肺不张效果较好，可能与这些患者没有基础肺病，肺解剖结构、纤毛蠕动功能正常，只是由于其他疾病导致急性肺损伤有关。当导致肺损伤的物理因素如血块、痰栓或误吸物被清除后，系统依托自身修复能力联合抗炎治疗很快使损伤部位恢复正常功能。无效的1例吸入性肺炎患者，纤支镜吸引后症状好转，反复24小时内再次加重，考虑与胃-食管返流相关，改呈半卧位、加用质子泵抑制剂、少量多餐及增加胃动力治疗症状好转，提示纤支镜通过BAL进行气道管理，只是局限性的清除肺内异常物质，并没有清除根本致病原因，只有找到致病的始动原因加以解决同时辅以气道管理，才有利于肺部感染性疾病的治疗。慢性阻塞性肺病急性加重患者效果差于前二者，这与其基础肺病相关。由于慢阻肺造成气管-肺泡解剖结构的改变使吸引、冲洗仅限于大气道，对于变形气道内的分泌物引流欠佳。此外，慢阻肺患者存在不同程度的呼吸肌疲劳，潮气量下降，由此造成浅快呼吸，而浅快呼吸增加了气道内水份丢失，气道干燥，加之纤毛系统损伤、咳痰无力，不能有效的把远端气道分泌物运至中央气道通过外界吸引排出。同时慢阻肺患者氧储备能力差，吸引时气道内氧气连同分泌物被一起吸出、术前使用镇静剂抑制呼吸造成通气量下降，减少了肺泡内氧含量，使氧的弥散量减少，造成组织内氧含量下降；术中操作时间长，氧储备消耗殆尽造成组织缺氧，二者作用叠加使患者不能耐受较长时间的治疗，部分慢阻肺患者由于炎症反应，气道黏膜及黏膜下肌层敏感性增高，当接触纤支镜的机械刺激时引起气道痉挛进一步加重缺氧，推测这可能与2例治疗失败相关。另有5例慢性阻塞性肺病急性加重患者治疗过程中出现呼吸频率下降、血氧饱和度下降超过术前基线20%，颜面紫绀加重，立即停止治疗，加强吸氧并使用呼吸兴奋剂增加通气后症状好转，继续完成治疗。推测这5例患者的基础肺功能可能优于2例失败者，提示慢阻肺患者治疗前应做出肺功能评价，确定是否能够耐受纤支镜治疗；治疗过程中除患者高度紧张需镇静外要谨慎使用镇静剂，防止由此引起低通气、低氧血症的发生。有支气管哮喘倾向的患者，由于纤支镜、灌注生理盐水刺激气道黏膜可能诱发气管平滑肌痉挛，加重机械性气道阻塞，出现了与治疗目的相反的结果，重者可能危及生命，所以这类感染患者不建议通过纤支镜进行气道管理。
本组不同基础疾病合并肺感染患者应用纤维支气管镜进行肺部吸痰、灌洗等气道管理取得满意疗效，其主要作用是局部清除痰拴等物理性阻塞，改善引流，增加有效通气纠正组织缺氧。本组患者由于肺部感染产生炎性渗出物，加上气管腔内腺体因炎性刺激分泌增多形成较多痰液，同时由于呼吸较快使气道水份随呼吸排出较多，气道干燥极易形成痰拴阻塞气道，使远端气道分泌物引流不畅，导致炎症控制欠佳，增加了抗生素使用量和住院时间。临床常通过刺激咳嗽、吸痰、翻身拍背、静滴祛痰药等方法将痰液排出，当这些传统方法效果不佳时，应用纤支镜直视病变部位，了解腔内阻塞情况，及时吸出分泌物，还可进行BAL治疗，解除气道阻塞、解除局限性肺不张，从而改善肺通气和换气功能，改善临床症状。普通气管内吸痰与纤支镜进行气道管理的最大区别在于视野缺失。普通气管内吸痰是将吸痰管经鼻咽或口咽通过声门进入主气管，只能吸引主支气管内分泌物，吸引充分与否不得而知，对痰拴、凝血块无法针对性处理，虽可以做生理盐水灌洗，却无法控制灌洗部位，即灌洗了非目标区，从而加重了灌洗对气管黏膜的损害。由于无视野辅助，吸引时无法避免吸痰管与气管黏膜直接接触，易造成气道黏膜因吸引损伤，黏膜完整性被破坏，加重感染风险。而纤支镜具有可弯曲性，视野广，操作方便，控制精确，镇静、局麻后患者耐受性好，可以很好的解决这些问题。
本组患者仅使用灭菌生理盐水进行气道内黏液稀释而没有使用抗生素进行局部灌洗和抗炎治疗是缘于药物有可能对气道黏膜造成损伤的担忧。虽然有报道局部抗生素灌洗有益于肺脓肿和肺结核的治疗［1］，但近期研究结果指出，气管内局部使用生理盐水、利多卡因、丁胺卡那霉素均可造成大鼠气管黏膜和肺组织的急性损伤，生理盐水组24小时开始恢复，48小时基本恢复正常。利多卡因、丁胺卡那霉素组96小时才能基本恢复正常［2］，在没有循症医学证据支持下使用生理盐水小量、多批次局部冲洗目的仅在于稀释气管内痰拴和黏液以利于排痰解除气道阻塞，协同抗炎治疗改善症状。治疗过程中尽可能控制盐水冲洗目标区域，非目标区域免于接触生理盐水，减少生理盐水对气道黏膜造成损伤的风险。
本组患者总有效率93.75%(45/48)，未出现1例严重并发症，充分说明该方法的有效性和安全性，值得在临床推广使用。
参考文献
1 陈志,梁建琴,王金河,等.耐多药空洞肺结核药物凝胶局部介入治疗临床观察［J］.中国防痨杂志,2008,30:528-531.
2 赖国祥,柳德灵,等.气管内药物注射治疗安全性的实验研究［J］.中华结核和呼吸杂志,2011,4:282-287.
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