摘要 目的：总结讨论维持性血液透析患者并发感染性心内膜炎的诊治方法。方法：回顾性分析8例维持性血液透析并发感染性心内膜炎患者除加强透析外，予积极抗感染、调整干体重、营养支持等综合治疗。结果：治愈1例，显效4例，死亡3例。结论：维持性血液透析并发感染性心内膜炎是一种严重的致命性疾病，治疗困难，死亡率高。
关键词 血液透析；感染性心内膜炎；诊疗
感染性心内膜炎（IE）是细菌等微生物感染心内膜所致，可侵害心脏瓣膜、心内移植物及相邻大血管，其特征性病理损害为赘生物形成。维持性血液透析（MHD）患者并发感染性心内膜炎是一种严重的致命性疾病，发病率2%～6%，病死率达30%～78%。本文对8例MHD并发IE的患者进行诊疗分析，现报告如下。
资料与方法
2008年1月-2012年12月收治维持性血液透析患者360例，其中并发感染性心内膜炎8例，男5例，女3例，年龄39～71岁。所有患者均明确诊断为CKD5期，行维持性血液透析时间6个月～5年。原发疾病：高血压1例，糖尿病4例，系统性血管炎1例，慢性肾小球肾炎2例。血管通路：动静脉内瘘2例，右侧颈内静脉半永久置管5例，左侧颈内静脉半永久置管1例。本组患者均有寒战、发热，T≥38℃；血培养检查均阳性，其中金黄色葡萄球菌5例，表皮葡萄球菌2例，大肠埃希氏菌1例。
诊断标准：8例患者均符合《内科学》中有关感染性心内膜炎诊断标准。
主要标准：①血培养阳性，2次血培养均为一致的典型的致病微生物；②心内膜受累证据，即超声心动图阳性发现。
次要标准：①易患体质；②体温≥38℃；③血管现象；④自身免疫现象；⑤致病微生物感染证据；⑥排除超声心动图的次要标准。
符合2条主要标准或1条主要标准+3条次要标准即可诊断。
治疗方法：根据血培养药物敏感试验结果，选择合理、有效、敏感的抗生素进行腔内静滴14～21d，如万古霉素治疗金黄色葡萄球菌，左氧氟沙星治疗大肠埃希氏菌。8例患者均存在肾性贫血，血红蛋白45～84g/L，予输注晶体红细胞2～8U以快速纠正贫血。加强超滤，重新调整患者于体质量，分别下降1.5～4.5kg。经济条件好的2例患者辅以静脉输注丙种球蛋白。
结果
治疗结果：①治愈1例：体温正常、临床表现减轻、外周血培养和导管血培养检查2次均阴性、心脏超声检查提示赘生物缩小、治疗结束后半个月症状无复发。②显效4例：病情好转，但临床表现、病原学检查和实验室检查中尚未完全恢复正常。③无效3例：综合治疗1周后病情无改善甚至加重、恶化，其中1例死于感染性休克、多脏器功能衰竭，2例因呼吸衰竭放弃呼吸机辅助治疗而自动出院。
讨论
MHD患者体液免疫和细胞免疫功能均受到损害，所以感染并发症远高于普通人群，较普通人更易患感染性心内膜炎。流行病学调查表明，近年来，由于MHD患者人数增加，采用双腔导管进行MHD的比例增加，IE的发病率有上升趋势。因此，识别MHD患者发生IE的危险因素以便采取有效的防治措施，及早诊断并正确处理MHD患者的IE，是提高治疗效果的关键。
MHD患者的血管通路是IE菌血症的来源，在各种血管通路中，深静脉留置导管发生菌血症的风险明显高于自身动静脉内瘘。金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，其次为革兰阴性杆菌、表皮葡萄球菌、草绿色链球菌等。易感因素：高龄、糖尿病、导管留置时间>12个月、贫血和血浆白蛋白低的患者，菌血症的发生率明显增高。其原因分析如下：高龄患者机体防御屏障和免疫功能低下，加之各器官生理功能衰退；糖尿病患者蛋白质合成减少、分解加快、组织修复能力减退，且长期糖代谢异常导致含糖的局部组织成为致病菌的良好培养基；贫血和低白蛋白血症导致患者对感染的抵抗力和应激反应能力下降；导管使用时间长，使导管暴露的机会增加，均易发生感染。
血培养阳性是诊断IE及导管相关性血流感染的直接证据。采集外周血培养标本前局部皮肤严格消毒，抽取血量10～15mL；留取导管血培养标本前先抽出导管内保留的肝素及部分残余血液约5mL，再抽取血液10～15mL送检。取血量不宜过多，培养液与血液之比10：1，在全身抗生素使用前采集标本，因抗生素使用后，血液中含有的抗生素不能被培养基稀释，影响细菌生长；留取的血培养标本必须及时送检。
因为IE进展快、并发症多、死亡率高，一旦确诊，一定要静滴敏感抗菌药物。由于终末期肾功能衰竭患者肾小管分泌作用减退及肾小球滤过率明显下降（Ccr<5mL/min），导致抗菌药物排泄率减慢，血浆半衰期明显延长，以β-内酰胺类抗生素为常见，包括青霉素、头孢菌素类及亚胺培南等。另外，药物与血浆蛋白结合的比例下降，血中的游离药物量增多，当这些药物不合理应用后，更易在体内蓄积，导致血液中的药物浓度过高，造成中枢神经系统的损害，出现抗生素脑病等中毒症状，故需合理调整抗菌药物用量、延长给药时间。
本组8例患者均存在水钠潴留，降低于体质量来减轻心脏前负荷是改善心功能的措施之一。连续性血液净化（CBP）与单一的、短时的血液透析相比，血流动力学稳定，能安全、有效地加强超滤、降低干体重。同时，CBP除清除尿素、肌酐等代谢废物外，尚可清除体内的炎症因子和介质。透析液和置换液可根据患者的电解质情况进行配置，及时调整钾、钠浓度，真正做到个体化透析，从而有效纠正内环境、电解质及酸碱平衡的紊乱，是治疗各种危重患者的重要的有效的方法。
糖尿病肾病、高血压肾病等引起慢性肾衰竭的比例逐渐增高，且此类患者年龄均偏高，血管条件差难以建立自身动静脉内瘘，故血管通路选择带涤纶套的双腔深静脉留置半永久导管的患者也逐渐增多。导管感染是颈内静脉半永久置管的主要并发症之一，感染的部位包括隧道口、隧道以及导管内感染。目前是否需要使用抗生素封管尚有争议，但医护人员应注意手卫生，上下机时严格遵守无菌操作，加强患者卫生宣教等，都是预防导管感染的重要措施。
综上所述，对于维持性血液透析，尤其是血管通路为颈内深静脉半永久留置导管的患者，若出现透析时寒战、高热，须警惕合并感染性心内膜炎的可能，应综合患者临床症状、体征、辅助检查等及早做出判断，从而早期给予合理治疗，方能降低死亡率和致残率，改善患者生存质量。
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