摘要：目的 探讨组合式输尿管软镜治疗肾盏结石的应用价值。方法 应用德国铂立组合式输尿管软镜联合钬激光治疗肾盏结石65例，结石大小0.6～1.8cm，平均1.0cm。单发36例，多发29例。钬激光功率8～28W。结果 一次性进境成功率100%（65/65），结石寻及率100%（65/65），手术成功率95.4%（62/65），住院时间4～7d，无严重并发症发生。结论 新型组合式输尿管软镜治疗肾盏结石安全有效，特别是对于无积水的肾盏结石和多发性肾盏结石，有经皮肾取石不可替代的优势，具有推广应用价值。
关键词：输尿管软镜；钬激光；肾盏结石
近几年来，随着腔内手术的开展，大部分手术的患者都采用腔内手术，泌尿系结石手术似乎变得简单。但是，在临床实际中，有些结石的治疗仍然令医患双方都感觉困惑，甚至束手无策，比如手术后残余结石、有症状的肾脏小结石、肾盏结石等，我们姑且把这类结石统称为“泌尿系困惑结石”。尤其是无积水的肾盏结石或多发性肾盏结石，令临床医生束手无策。2012年7月～2014年12月我们采用德国铂立输尿管软镜治疗肾盏结石65例，取得了一定效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组肾盏结石65例，结石大小0.6～1.8cm，平均1.0cm。单发36例，多发29例。男31例，女34例，年龄20～75岁，平均39岁。其中55例患者不同程度出现肾绞痛、血尿、腰酸背痛等症状，10例为体检时发现。
1.2方法 采用全身麻醉，取截石位，常规碘伏消毒铺巾。用硬性输尿管镜置入斑马导丝到肾内，尽量到肾上盏，退出输尿管镜，顺导丝将带F12或F14输尿管软镜通道外鞘的输尿管扩张器送到肾脏，拔出内芯，顺导丝将铂立输尿管软镜直视下进入肾盂，用注射器注水保持视野清晰和集合系统充盈，拔出导丝调整外鞘位置，尽量使外鞘内口置于肾盂输尿管连接处，便于输尿管软镜摆动。如果不能置入输尿管软镜通道鞘，则直接顺斑马导丝将输尿管软镜置入肾内。找到结石后，经操作通道用钬激光从结石边缘采用蚕食法将结石击碎，钬激光功率8～28W，尽量粉末化，残余结石最大直径小于0.4cm，大的结石用套石蓝取出。如结石寻找困难，可利用C臂定位，寻找结石或碎石时，助手可用手辅助固定肾脏，手术结束后，常规留置双J管和尿管。
2 结果
本组65例患者一次性进镜成功率100%，其中52例顺利放置输尿管鞘并置入输尿管软镜，13例放置输尿管鞘困难但可置入输尿管软镜，总的入境成功率100%（65/65），一次性结石寻及率100%（65/65）。65例结石都成功的采用了钬激光碎石，其中有3例因位于肾下盏，看得见，但输尿管软镜内置入光纤后弯曲度不够，只能粉碎部分结石，残余结石超过0.6cm，其余62例全部击碎，残余结石在0.4cm以下，手术成功率95.4%（62/65）。手术时间20～100min，平均55min。术后有血尿、疼痛、低热等轻微并发症出现。其中血尿超过2 d者4例6.2%（4/65），腰部疼痛较为剧烈，需使用止痛药者3例4.6%（3/65），发热超过38度6例9.2%（6/65），均治愈。无脓毒血症、肾功能衰竭等严重并发症。术后留置双J管。2～4w后拔管。拔管前复查腹部平片，49例结石排尽87.1%（54/62），其余8例2月后复查，6例排尽，另外2例仍有残余结石。
3 讨论
随着腔内手术的开展，大部分手术的患者都采用腔内手术，泌尿系结石手术似乎变得简单。但是，在临床实际中，有些结石的治疗仍然令医患双方都感觉困惑，甚至束手无策，比如手术后残余结石、有症状的肾脏小结石、肾盏结石等。尤其是无积水的肾盏结石或多发性肾盏结石，令临床医生束手无策。肾结石是一种很常见的泌尿外科疾病，如果结石累及肾盏，称为肾盏结石，可出现活动后腰腹部的疼痛、引起泌尿系梗阻、局部损伤、感染等临床症状[1]。目前对肾盏结石的治疗没有统一的规范。治疗方法有药物治疗、体外冲击波碎石（ESWL）、经皮肾镜取石（PCNL）、经尿道输尿管镜碎石（URL）、肾实质切开取石术等。药物保守治疗主要适合于结石直径<0.6cm 且结石表面光滑，周围无明显息肉黏连，结石以下尿路通畅的患者。体外冲击波碎石（ESWL）术具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，目前只针对结石直径≤20mm或者表面积≤300mm2的肾结石[2]，对于较大的肾结石采用ESWL治疗，不但需反复多次碎石，而且容易形成“石街”阻塞输尿管，引起梗阻、感染，严重者出现肾功衰，反复多次碎石对肾脏打击也较大，容易出现肾脏出血、纤维化、肾萎缩等并发症。临床研究认为直径>2 cm的肾盏结石，可采用PCNL治疗，结石清除率高达77%～94%[3]；尽管较开放手术创伤小，但PCNL确实存在一些并发症，如严重出血、脓毒性休克、结石堵塞输尿管、集合系统穿孔、结石残留、胸膜损伤等[4]，对于某些异位肾、凝血功能障碍、严重脊柱后侧凸等病例，PCNL并不是合适的选择[5]。但是，在临床实际中，有些结石的治疗仍然令医患双方都感觉困惑，甚至束手无策，比如手术后残余结石、有症状的肾脏小结石、肾盏结石等，我们把这类结石统称为“泌尿系困惑结石”。尤其是无积水的肾盏结石或多发性肾盏结石，因肾脏无积水，肾皮质厚，目标肾盏难以确定，经皮肾穿刺困难。即使穿刺成功也有容易出血、结石不易取尽等原因，令临床医生束手无策。
随着钬激光碎石术的不断发展和输尿管软镜的出现，输尿管软镜钬激光碎石术已经广泛应用肾结石的治疗[6]，且具有较少的并发症[7]。输尿管软镜的探头能灵活地弯曲更大的角度，可探查到集合系统的每个角落，寻及待处理的结石。对于无积水的肾盏结石或多发性肾盏结石，具有较好的寻及效果。钬激光能合理地调整碎石的能量和频率，将结石粉末化，使结石能自然地排出体外。钬激光造成的热损伤轻微，具有切割、汽化及止血等功能，可处理肾盏狭窄、肾盂肿瘤等病变。输尿管软镜钬激光碎石术的优势：输尿管软镜钬激光碎石术是经人体自然通道对肾结石进行治疗，避免了对肾脏及其周围组织的损伤，从根本上降低大出血、气胸、肠破裂等严重并发症的发生概率。大量临床研究表明[6，8]，输尿管软镜联合钬激光碎石术术中、术后、远期并发症少，仅出现发热、疼痛、无需输血的血尿等轻微并发症。但由于一体式输尿管软镜因镜体容易损坏，使用成本高，难以在临床推广。
2010年在德国开始使用铂立组合式输尿管软镜[9]，它克服了一体式输尿管软镜的缺点，它将输尿管软镜的易损部分设计成组装式套件，一旦损坏，可以及时更换，而且费用较低，这样既解决了一体式输尿管软镜的易损性，又大大降低了输尿管软镜的临床使用成本，而且可更换式外套管，解决了消毒问题，方便连台手术。特别是近些年来，由于输尿管软镜通道鞘的使用，不仅降低了手术时肾盂内的压力，减少围手术期感染的发生。同时，通道鞘还能保护输尿管，减少创伤，保护输尿管软镜免受损坏，减少昂贵的维修费用。这些新技术的使用，使输尿管软镜技术的推广应用成为可能。
本组病例中一次性进境成功率100%，结石寻及率100%，手术成功率95.4%，住院时间4～7d，无严重并发症发生，因此，组合式输尿管软镜联合钬激光碎石治疗肾盏结石是安全有效的手段。在手术过程中，一些手术技巧值得使用，如用注射器注水比使用灌注泵更能保持视野清晰，碎石时采用蚕食法以免结石跑动，手助推动肾脏或固定肾脏可以协助碎石。
新型组合式输尿管软镜治疗肾盏结石安全有效，特别是对于无积水的肾盏结石和多发性肾盏结石，有经皮肾取石不可替代的优势，具有推广应用价值。
参考文献：
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编辑/倪冰冰
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