摘要：咳嗽是人体呼吸道重要的生理防御反射动作，但持续不断的咳嗽给患者带来痛苦，也是患者就医或转诊的常见原因。患者不明原因的慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的概念：咳嗽是唯一或主要症状，持续8w以上，胸部Ｘ线检查无明显异常。对于这种疾病医学界缺乏理想的诊治方法，传统方法虽然能够改善患者症状，但是长期效果不好，且并发症较多。因此临床上探讨有效的治疗方法显得至关重要。
关键词：咳嗽；胸部Ｘ线检查；并发症咳嗽是人体防御和保护性的一种反射动作，可以帮助呼吸道（主要是下呼吸道）清除外界侵入的异物和过多的分泌物，起到清洁和保护呼吸道的作用。现代医学认为咳嗽是呼吸系统的一个症状。气管、肺病变均可引起咳嗽。鼻、咽喉疾病也可引起咳嗽。它虽然是一种重要的生理防御机制，但剧烈、频繁、长期的咳嗽，可以使呼吸道感染扩散，呼吸道出血，胸腔压力增高，心律失常，血压增高，影响睡眠等；儿童频繁咳嗽可引起呕吐；妇女长期咳嗽会诱发尿失禁；胸腹部手术后的患者，即使轻度的咳嗽，也会引起剧烈的疼痛，影响伤口的愈合[1]。此外、长期咳嗽也会带来生活上的诸多不便，以至交往中的尴尬，对患者的社会活动和心理健康造成严重的影响。
1咳嗽分类
咳嗽按病程分为3类，急性咳嗽小于3w；亚急性咳嗽3~8w；慢性咳嗽大于8w。慢性咳嗽原因较多，通常分为两类：一类为初查X线胸片有明显病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等。另一类为胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的不明原因的慢性咳嗽（简称慢性咳嗽），其常见的原因为：上气道咳嗽综合症（UACS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸性粒细胞支气管炎（EB）、胃-食管反流性咳嗽（GERC）、ACEI咳嗽、感染后咳嗽。这些原因占全科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%，其他病因较少见，但涉及面广，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变异性咳嗽、心理性咳嗽等等[2]。
2临床表现及诊断
患者的症状除咳嗽、咳痰外，还有鼻塞、流涕及经常清嗓等，伴咽后黏液附着感及鼻后向咽喉方向滴流感。鼻内镜下可见鼻－鼻窦炎或变应性鼻炎表现，鼻腔内黏脓性分泌物或清水样分泌物，咽后壁黏膜可呈鹅卵石样改变并可见黏脓性分泌物附着，上述表现对其诊断具有重要意义。但这些症状及体征都缺乏特异性，在其他病因导致的慢性咳嗽中也有类似的表现，因此不能简单通过病史和体检来确诊。
由于缺乏典型症状与体征，许多以咳嗽为主要症状、胸片无明显异常的慢性咳嗽患者常被误治。有高达80%的慢性咳嗽患者常常被误诊为"慢性支气管炎"和"慢性咽喉炎"，反复使用抗生素或镇咳药物治疗均无效果。如果已经检查患者肺与气管均正常，那么患者到五官科来首先要检查鼻腔，如：慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等疾病，导致以咳嗽为主要表现，引起的咳嗽称为上气道咳嗽综合症，旧称鼻后滴流综合症，但有些患者没有明显的鼻后滴流症状，仅仅表现为过敏性鼻炎：鼻塞、流涕等症状[3]。往往此类患者通常有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等基础疾病，常常需要耳鼻咽喉科的帮助治疗，治疗基础疾病是最佳的方法。
3治疗
3.1副鼻窦炎经耳鼻咽喉科医生做咽喉镜检查会发现咽喉壁有红肿、充血和黏液附着，而且咽喉壁呈鹅卵石样表现可以帮助诊断。因该类疾病包括各种不同的基础疾病，治疗方法也因人而异，作为医生应该尽可能进一步了解不同的病因，以便能更有针对性地进行有效治疗。在诊治过程中应尽可能详细地询问患者自己的症状特点以及做必要的辅助检查。例如：①副鼻窦炎除咳嗽、咯痰外，常有鼻塞、流涕，多为脓性或黏液脓性，黄色或黄绿色，时有异味。并可有鼻塞、嗅觉障碍和耳鸣等症状，鼻腔镜检查和x线、CT检查可帮助诊断。
治疗原则：副鼻窦炎通常由细菌感染所引起，在急性期应当使用抗生素治疗，应由医生检查后用药，避免自己随意使用抗生素。而慢性鼻窦炎的治疗原则以通畅鼻窦引流为主，因此除局部使用减充血剂等药物治疗以外，根据病情建议做上额窦穿刺引流术，甚至根治性手术；②变应性鼻炎除有咳嗽、鼻痒、喷嚏、清水样涕、鼻塞等症状外，往往可以发现引起发病的诱因。如有明显的季节性或接触花粉、尘螨或家里饲养了宠物；发病前到郊外游玩，翻嗮棉被、衣物；进食了海鲜、牛奶、抗生素等药物后发病。或患有其他过敏性疾病，如荨麻疹、哮喘等。医生可通过前鼻镜检查、皮肤过敏原点刺试验和血清变应原IgE检测帮助诊断。治疗原则：避免接触反应原，可以通过戴口罩；药物治疗是缓解症状的有效手段，皮质类固醇激素和抗组胺药（H1受体拮抗剂）是目前治疗变异性鼻炎的首选药物；此外还有免疫治疗、脱敏疗法、对患者的健康宣教等[4]。血管运动性鼻炎有咳嗽、喷嚏、清水涕等与变异性鼻炎相同的症状，但触发因素则有所不同。主要受非特异性刺激引起大量清水涕分泌的产生，如气候变化（温度、湿度变化）、呼吸道刺激（雾霾、香水）、饮食刺激（辛辣、酒精）等。治疗原则：及时增减衣物，雾霾天减少出门或出门做好防护工作，不吃辛辣食物，不饮酒等等。
3.2胃食管反流性咳嗽系由于食管下括约肌松弛，胃内容物经食管反流吸入气管所引起的疾病。大量吸入可造成肺吸入综合征、吸入性肺脓肿等。长期反复吸入可造成复发性吸入性肺炎、肺纤维化和阻塞性细支气管炎。而微量吸入则可造成慢性咽炎或气管-支气管炎，或仅表现为慢性持续性咳嗽。胃食管反流引起的慢性咳嗽往往伴有剑突下或胸骨后烧灼感、咽喉不适、胃酸反流、口苦、甚至咯出食物。其他检查也包括食道内窥镜、食道X线影像学（钡餐）和食管放射核素（闪烁扫描）检查，但有效性逊于24h食道pH值检测。各项检查结果须联系临床情况综合分析。胃食管反流性咳嗽治疗的长期目标是减低反流发生频率和持续时间，降低胃液酸度，缓解和消除咳嗽。
治疗措施包括:①健康生活方式，戒烟、减肥、高蛋白低脂饮食、避免啤酒、巧克力或其他高糖分饮料、高枕卧位等；②药物治疗，首选质子泵抑制剂，其作用于胃壁细胞质子泵，阻断胃酸分泌，有很强的抑酸作用和提高咳嗽阈值;其次可用H2受体拮抗剂，抑制基础胃酸分泌。上述治疗无效者，可加用胃肠动力药，增加食道下括约肌张力，促进蠕动，加速胃排空。此外可同时用胃黏膜保护剂，中和胃酸、保护黏膜。药物治疗应维持8w以上，疗程过短效果不明显，且易复发；③手术治疗，剖腹手术或腹腔镜下手术适用于确诊胃食管反流，咳嗽持续>3个月，内科治疗无效，包括高剂量质子泵抑制剂，尤其有反复呼吸道吸入者。本组中对8例胃食管反流性咳嗽者治疗效果较好，但遗憾的是24h食管pH值检测由于经济与设备的问题未能检查，影响了诊断的精确性[5]。
3.3咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种类型，其发生机制尚不完全清楚，多数人认为它与典型哮喘的发病机制相同，都以气道炎症而受损，暴露的迷走神经末梢感受器较易受微小刺激所激惹，引起局部小气道收缩，此收缩刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，因此没有喘息的症状和体征。由于患者持续存在气道炎症，气道上皮下方的刺激感觉兴奋阈值低于正常人，对各种刺激的敏感性增高，故可引起顽固性咳嗽。
目前治疗咳嗽变异性哮喘有效的药物是糖皮质激素，其次有支气管扩张剂、过敏介质释放抑制剂及抗胆碱类药物。布地奈德是常用的糖皮质激素之一，早期及长期应用可保护肺功能不受损害。作为过敏介质释放抑制剂既有抑制肥大细胞，又有抑制嗜碱粒细胞释放组织胺及其他活性介质的作用，从而使支气管敏感性降低，有较强的抗过敏作用。近年来对茶碱类药物研究发现，小剂量的茶碱，具有抗炎、调节免疫作用，其作用机制不同于糖皮质激素，两者协同作用，可减少激素用量。根据3种药物的不同特征，联合应用治疗咳嗽变异性哮喘疗效显著，避免长期使用单一药物的毒副作用。
综上所述，慢性咳嗽临床上类型较多，患者入院后医护人员要对患者采取有效的方法进行确诊，对于确诊后的患者要采取相应的方法治疗，从而提高临床治愈率。
参考文献：
[1]王宏达.临床诊断学[M].北京:人民卫生出版社，2005:25-27.
[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2005，28（11）：738-744.
[3]韩德民,等.变应性鼻炎临床诊疗手册[M].北京：人民卫生出版社，2007.
[4]何礼贤,陈灏珠，林果为主编.实用内科学[M].第13版.北京：人民卫生出版社，2009：1724-1725.
[5]陈兆和.耳鼻咽喉头颈科临床经验与技术创新[M].南京：东南大学出版社，2012.
编辑/哈涛
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