[摘要] 目的 评价胰胃吻合术与胰肠吻合术应用于胰十二指肠切除术中的临床效果。 方法 选取2010年4月～2013年3月本院胃肠胰腺外科施行胰十二指肠切除术31例手术患者作为研究对象，根据术中胰腺残端的不同处理方式分为胰肠吻合术和胰胃吻合术两组，其中胰肠吻合术14例，胰胃吻合术17例。对两组患者手术时间、出血量、输血量、胰腺断面质地和术后并发症，包括胰瘘、胆瘘、腹腔出血、呼吸道感染、泌尿道感染、术后死亡的发生率进行比较分析。 结果 两组患者手术时间、术中出血量、输血量、胰腺断面质地、胰管直径的比较差异无统计学意义（P>0.05），两组患者术后并发症（胰瘘、胆瘘、腹腔出血、消化道出血、呼吸道感染、泌尿道感染、术后死亡）的比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 采用胰胃吻合术后并发症发生率未高于胰肠吻合术，其可以作为胰十二指肠术后消化道重建的一种方法。
[关键词] 胰十二指肠切除术；胰胃吻合术；胰肠吻合术
[中图分类号] R656.6+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）11（c）-0037-02
Effect comparison of pancreaticogastrostomy and pancreaticojejunostomy applied to pancreatoduodenectomy
YING Yong LUO Jia-fang ZHANG Wen-hong WANG Xiao-nong HE Xiao
The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College in Jiangxi Province，Ganzhou 341000， China
[Abstract] Objective To evaluate clinical effect of pancreaticogastrostomy and pancreaticojejunostomy applied to pancreatoduodenectomy.Methods 31 cases from department of gastrointestinal pancreatic surgery in our hospital from April 2010 to March 2013 were collected as the research object and divided into two groups according to the different treatment to pancreatic remnant，14 patients underwent operation panereaticojejunostomy and 17 patients underwent pancreaticogastrostomy.Operative time，blood loss volume，blood transfusion amount，texture of pancreatic section and postoperative complications of two groups were compared and analysed，postoperative complications including pancreatic fistula，biliary fistula，abdominal cavity hemorrhage，respiratory infections，urinary tract infection，postoperative death.Results The operative time，blood loss volume，blood transfusion rate，the texture of pancreatic section of two groups had no statistical difference（P>0.05），postoperative complications including pancreatic fistula，biliary fistula，abdominal cavity hemorrhage，respiratory infections，urinary tract infection，incidence of postoperative death of two groups had no statistical difference（P>0.05）.Conclusion The incidence rate of postoperative complications using pancreaticogastrostomy was not higher than that of panereaticojejunostomy，which was a feasible method of digestive tract reconstruction during the process of pancreatoduodenectomy.
[Key words] Pancreatoduodenectomy；Pancreaticogastrostomy；Panereaticojejunostomy
胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）是治疗胰腺癌的主要术式，随着医疗技术的不断发展，PD的病死率明显下降，而术后并发症发生率仍居高不下。庄岩等[1]的回顾性分析研究表明，PD相关并发症发生率为37.2%，其中出血并发症发生率为6.7%，多数出血的常见部位为胰肠吻合口和胃肠吻合口。PD后胰瘘的发生与手术方式有关，捆绑式胰肠吻合发生胰瘘的概率较小。胰管内放置引流管能减少胰瘘的发生[2]。通常胰腺残端采用胰肠吻合术（panereaticojejunostomy，PJ），目前多数文献提示胰胃吻合术（pancreaticogastrostomy，PG）并发症可能少于PJ。本研究针对两种手术方式的临床效果进行研究，以寻找更适合PD中胰腺断端的处理方法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2010年4月～2013年3月施行PD的31例患者，男13例，女18例；年龄30～79岁，平均（53.1±0.67）岁。其中胰肠吻合组14例，男5例，女9例，年龄32～77岁，平均（54.5±0.40）岁；胰胃吻合组17例，男8例，女9例，年龄30～79岁，平均（51.3±0.87）岁。两组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方式
所有病例均施行经典的PD，采用连续硬膜外麻醉，上腹正中切口，常规探查肝、胃、十二指肠和胰腺，判断病变是否符合切除指征，充分游离准备切除的脏器。胰腺切断时，首先在胰腺边缘四点缝扎，预防胰腺横行血管出血，应边切开胰腺，边剥离胰管并仔细保护，插入与原胰腺管管径相适宜的硅胶管，用可吸收线缝合胰腺管1～2针来固定硅胶管，注意结扎胰腺背面的一些静脉血管。胰腺残端的处理方式分为PJ及PG，PJ采用胰腺空肠端端吻合套入式（Child法）常规吻合方法；PG是指游离的胰腺残端，将创面间断缝合，胰腺残端拉近胃后壁，在胃后壁距胃残端约5 cm处行与胰腺断面平行的切口，切口大小与胰腺残端相近或较小，胃浆肌层与胰腺残端前后面被膜缝合固定，胃全层与胰腺断端两层间断内翻缝合，胰腺套入胃腔2 cm，缝合过程保护胰管，空肠断端行胆管空肠吻合和胃空肠吻合。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行数据的分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术相关指标的比较
两组患者的手术时间、术中出血量、输血量、胰腺断面质地、胰管直径等指标比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
表1 两组患者手术相关指标的比较
2.2 两组患者术后并发症的比较
两组患者术后并发症（胰瘘、胆瘘、腹腔出血、消化道出血、呼吸道感染、泌尿道感染、术后死亡）的比较差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
表2 两组患者术后并发症的比较[n（%）]
3 讨论
PD是治疗胰头癌、胆管下端癌和壶腹部癌公认的唯一根治性手术，胰腺癌作为一种恶性程度很高的消化道肿瘤，近年来其发病率有明显增加的趋势，外科手术是目前唯一可能治愈胰腺癌的治疗手段。自1935年Whipple成功施行PD以来，PD一直是胰腺癌的经典术式[3]，胰瘘是PD后最常见的并发症，预防胰瘘的研究仍是外科医生关注的焦点[4]。PD后出现的并发症严重影响患者的预后及生活质量，该手术中胰腺的处理方法较多，PJ和PG是目前采用较多的两种吻合方式，PG是继PJ后发展起来一种术式，近30年的非随机报告显示，PG的术后并发症发生率低于PJ。
PJ常用的为Child法和胰管空肠端侧吻合法，又称为Whipple法。Child法相对简单，对胰腺质地柔软的患者较为适用，但胰瘘的发生率较高。Whipple法适用于胰腺质地硬，胰管直径粗者。多数支持PJ的学者认为，空肠黏膜更新快，吻合口愈合也较快；而支持PG的学者认为，胃后壁与胰腺位置较近，减少了吻合口的张力，同时，胃后壁血运丰富，保证了胰腺的供血，所以不会影响胰腺的内外分泌功能，且胰腺在酸性胃液的环境中不易被激活，伤口易愈合，易于行X线或胃镜检查了解胰管的通畅性。有学者进行Meta分析结果表明，在PD中应用PG是安全的，但仍需更多的高质量的临床随机对照试验详细论证[5]。
Bassi等[6]的研究结果显示，PG和PJ的胰瘘发生率分别为13%和16%，而Duffas等[7]的研究结果则是16%和20%，且两篇文献两种方法的术后并发症和胰瘘的比较差异无统计学意义。本研究结果也表明，PG和PJ的胰瘘发生率比较差异无统计学意义，且可见术后出现胰瘘、腹腔出血、消化道出血、呼吸道感染、泌尿道感染等并发症，PG后未出现胆瘘和术后死亡的病例，提示其在PD中作为一种消化道重建术更有优势。王程虎等[8]的研究也表明，PG能明显降低术后胰瘘的发生率，且简单、安全、不需特殊器材，易于基层医院推广。另一项研究表明，PD后采用胰胃吻合和胰肠吻合的两组患者的胰瘘、胆瘘、腹腔感染、腹腔出血、消化道出血、再次手术、术后死亡和平均术后住院时间等比较差异无统计学意义[9]。樊献军等[10]的研究表明，采用捆绑式PG行胰液内引流优于手工胰肠、胆肠及胃肠吻合，手术时间及吻合时间缩短，术后住院天数明显减少，且PG和PJ的术后并发症、胰瘘、腹腔内并发症、病死率、胃排空延迟等比较差异无统计学意义。
综上所述，PG作为一种消化道重建方法广泛应用于PD患者中，经不断改进，更加地提高了患者的生存质量。
[参考文献]
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[6] Bassi C，Falconi M，Molinari E，et al.Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy following pancreatectomy：results of a comparative study[J].Ann Surg，2005，242（6）：767-771.
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[8] 王程虎，黄晋熙，陈贝贝.胰十二指肠切除术后胰胃吻合术与胰空肠吻合术手术并发症比较分析[J].医药论坛杂志，2011，32（16）：43-44，47.
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[10] 樊献军，谭黄业，肖咏梅，等.胰十二指肠切除术中胰胃吻合及吻合器的应用效果观察[J].临床军医杂志，2012，40（5）：1030-1032.
（收稿日期：2013-08-07 本文编辑：李亚聪）
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