【摘要】 目的：探讨管状胃应用于老年食管癌治疗的特点。方法：选取2012年7月-2014年6月在笔者所在医院接受手术治疗的86例老年食管癌患者，按照随机数字表法将其分为试验组44例和对照组42例，试验组采用管状胃代食管，对照组采用全胃代食管，观察比较两组患者的术后近期并发症情况。结果：试验组的肺部并发症、反流性食管炎、胸胃综合征及胃排空障碍发生率术后并发症均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），而两组的心率失常及消化道瘘发生率均无明显差异（P>0.05）。结论：管状胃代食管应用于食管癌手术，能够明显减少术后常见并发症的发生，提高了患者的生活质量，值得临床进一步研究及推广。
【关键词】 管状胃； 食管癌； 并发症
中图分类号 R735.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）32-0134-02
食管癌切除术是食管癌最佳的治疗方式。传统的消化道重建方法是全胃代食管，它改变了胸腔内解剖结构，术后患者各种并发症较多，如胃食管反流病、肺部感染、心率失常、胸胃综合征、肺功能下降等，严重影响患者生活质量。如何在手术层面缓解术后并发症的发生是研究的重点。近年来，管状胃重建消化道的开展成为食管癌手术治疗的热点。笔者所在医院于2012年7月-2014年6月采用管状胃及全胃代食管两种方法为86例老年食管癌患者施行食管癌切除术，对管状胃与全胃代食管的治疗及近期并发症发生情况进行了对照研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年7月-2014年6月期间在笔者所在医院接受老年食管癌手术的86例患者作为研究对象，术前均有胃镜病理证实为食管癌，手术前均无肺部感染及重度呼吸功能不全，对有吸烟史者，术前均常规戒烟2周，术前均鼓励患者行呼吸功能锻炼，所有患者入院后检查，均无手术禁忌证。按照随机数字表法将所有患者分为试验组（管状胃代食管）44例和对照组（全胃代食管）42例。所有研究对象术前均未行放化疗等治疗，因此，患者胃代食管均经食管床在左侧胸膜顶与食管吻合。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 手术方法
在常规游离食管后，切断胃短动脉和静脉、胃网膜左动脉及静脉、胃左动静脉，保留胃网膜右动脉，试验组一般取胃小弯胃角处（或胃大弯侧距离贲门约5 cm处）为起点，作一与胃大弯的平行线，距离大弯侧4～5 cm，用切割缝合器（GIA）自该处沿小弯侧依次切除贲门、部分胃小弯组织及胃右动脉近端的2～3支，保留其余的胃右动脉分支，以保证胃残端血液供应，用1号丝线进行间断加固，浆肌层包埋，制成一管径约4 cm的管状胃，注意保留胃底部，以便保证管状胃的有效长度，制作管状胃后与食管行端侧手工分层吻合，为减少吻合口张力，悬吊胃浆膜层于纵膈胸膜上。对照组将胃游离后基本不改变胃的形状，用一次性消化道吻合器将全胃与食管做端侧吻合，吻合口及胃残端常规浆膜层包埋。
1.3 术后近期并发症的判定标准
（1）肺部并发症：术后2周内胸部CT证实肺部感染或肺不张。（2）心律失常：经心电图证实包括窦性心动过速、心房颤动、房、室性早搏。（3）消化道瘘：通过泛影葡胺造影或口服亚甲蓝进行确诊，包括吻合口瘘及胃残端瘘。（4）反流性食管炎：术后出现烧心、反流症状，并结合胃镜进行诊断。（5）胸胃综合征：术后7 d进食后出现胸闷、气急、呼吸困难、心慌、不能平卧等胸腔压迫症状。（6）胃排空障碍：进食后出现恶心、呕吐、频繁呃逆、不能进食，钡餐检查见造影剂可通过幽门，但胸胃蠕动减弱，呈扩张状态。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
结果显示，除心率失常及消化道瘘以外，试验组的肺部并发症、反流性食管炎、胸胃综合征及胃排空障碍发生率术后并发症均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。试验组吻合口及胃残端瘘各1例，对照组2例均为吻合口瘘。
3 讨论
老年食管癌患者因年龄的因素，身体各重要脏器代偿能力均有不同程度下降，多数伴有心肺疾病等问题，术后并发症的发生率也因此上升，使手术风险进一步增加。患者及家属对手术的选择顾虑较多，他们不愿接受手术治疗的重要理由往往就是手术虽然能够切除肿瘤，但是术后生活质量较差。因此选择一种更符合生理解剖的术式对于增强患者的手术信心极为重要。目前术后常见的近期并发症有心肺并发症、反流性食管炎、胃排空障碍、胸胃综合征等，这些并发症或多或少都与胸腔胃的容积过大有关。由于将整个胃上提至胸腔，胃扩张后对心肺、支气管易产生压迫而导致心率失常、肺部感染和肺不张以及胸胃综合征，对照组的肺部并发症发生率为52.4%，而严重的肺部并发症是目前食管癌术后死亡最主要原因。同时胸腔胃蠕动缓慢，排空时间延长，患者常会出现反流及胃排空障碍， 远期出现吻合口狭窄，这极大降低了患者术后的生存质量[1]。因此，如何在手术方式上做出改变以减少上述并发症的发生是重要的课题。
本研究选择的是老年食管癌患者，心肺功能储备较年轻人差许多，尤其术后出现的肺部感染更是老年患者术后死亡的最主要原因，采用胃腔体积明显缩小的管状胃后，其对心肺的压迫作用有限，对肺充分膨胀无明显限制作用，因此有利于降低肺部并发症的发生率[2-4]。在本研究中，试验组肺部并发症的发生率仅为25.0%，这说明与全胃相比较，管状胃可以明显降低肺部感染及肺不张发生的几率，这对降低术后死亡率大有帮助。黄建豪等[5]研究发现，食管癌手术2周以后，管状胃组在肺功能方面明显优于全胃组，可以减少术后远期肺功能的损害。陈文树等[6]认为，胃食管反流发生的几率与胃的直径过大有关，全胃会延长胃的排空时间；而管状胃与食管直径相近，相当于正常生理通道，这样就会相对减少食物在胸胃中滞留时间，使食物蠕动加快，不易导致胃潴留或引起胃排空障碍及胸胃综合征。同时管状胃切除了部分胃组织，使胃酸分泌明显减少，可有效预防反流性食管炎，减少术后吻合口狭窄等远期并发症的发生[7]。周钢等[8]对胸腔胃形态变化与其生理功能之间相互联系的研究发现，管状胃与全胃在蠕动频率上没有差别，但管状胃的静息压和收缩压都明显高于全胃，而胸胃的排空动力不完全取决于蠕动的频率，主要是依赖其收缩的压力，管状胃较高的收缩压加快了食物的排空，也减少了反流的可能。温泽强等[9]通过监测术后24 h食管内pH值以及对反流性疾病问卷调查发现，管状胃组反流的情况明显优于全胃组，且术后生活满意度较高。本研究中，管状胃组的胸胃综合征、胃排空障碍以及反流性食管炎的发生率分别为15.9%、4.5%、4.5%，均明显低于全胃组，与上述文献[10-13]结果相符。
管状胃虽然能大大减少术后并发症的发生，但是也存在一些风险不足，胃小弯组织的过多切割缝合、胃壁切缘过长可导致切缘胃出血、愈合不良、管状胃的血供受损，使胃残端瘘的发生率升高。付军科等[14]通过大量患者对照研究发现，管状胃组残胃瘘发生率明显高于全胃组，而吻合口瘘发生率无明显差异，这可能与胃残端过长、血供损失过多、氧化欠佳有关。本组中胃残端瘘仅发生1例，这与术中采取有效预防措施关系密切，术中应注意保留胃右动脉分支，胃小弯侧组织不宜切除过多，同时切缘处应常规浆肌层包埋，但不能缝合过密。管状胃延长了胃的长度，减少了吻合口张力，理论上可以减少吻合口瘘发生的几率，但是本研究两组间并无明显差异，对照组吻合口瘘发生率也仅有4.8%，这与吻合器械的发展以及吻合口包埋技术的日渐成熟有关。
综上所述，管状胃代食管应用于老年食管癌手术，其解剖上与生理食管更相似，能够明显减少术后常见并发症的发生，提高患者的生活质量，值得临床进一步研究及推广。
参考文献
[1]张永明，杨文锋，李兆敏，等.食管与管状胃侧侧吻合预防食管癌术后吻合口狭窄效果观察[J].山东医药，2011，51（14）：48-49.
[2] Zhang C，Wu Q C，Hou P Y，et al.Impact of the method of reconstruction after oncologic oesophagectomy on quality of life a prospective，randomised study[J].Eur J Cardiothorac Surg，2011，39（1）：109-114.
[3]王宗林，谢晓阳，易军，等.管状胃代食管术在食管癌、贲门癌中的临床应用研究[J].临床外科杂志，2011，19（8）：550-552.
[4]付金松，杨刚.管状胃治疗高龄食管癌患者的疗效分析[J].安徽医药，2014，18（6）：1104-1105.
[5]黄建豪，付俊慧，王卫光.管状胃代替食管对食管癌术后肺功能的影响[J].临床和实验医学杂志，2008，7（10）：29-30.
[6]陈文树，付向宁，徐澄澄，等.管状胃对食管癌手术后胃食管反流的影响[J].华中科技大学学报：医学版，2011，40（5）：593-596.
[7]王海东，杨康，廖克龙，等.管状胃食管吻合术对食管癌患者术后生活质量影响的临床研究[J].重庆医学，2011，40（12）：1163.
[8]周钢，邢宇彤，乔峰.管状胃替代食管对食管癌术后胃动力学的影响[J].局解手术学杂志，2013，22（1）：50-52.
[9]温泽强，抑松，邓治林，等.管状胃食管吻合术对食管癌患者术后胃食管反流及生存质量的影响[J].疑难病杂志，2013，12（8）：603-605.
[10]王和金，李一杰，焦鹏辉，等.管状胃在食管癌切除术中的临床应用[J].中国医学创新，2013，10（21）：124-125.
[11]孟庆江，刘于威，王保收.食管癌切除管状胃替代重建的临床应用[J].中国医学创新，2011，8（17）：173-174.
[12]吴劼.管状胃食管吻合术在食管癌手术中应用的中远期疗效[J].中外医学研究，2013，11（28）：31-32.
[13]杨世兵，杨绪全，胡杰伟.管状胃在食管癌切除术中的应用研究[J].中外医学研究，2012，10（1）：6-7.
[14]付军科，张勇，李新举.不同术式食管癌术后残胃瘘临床分析[J].中国现代医学杂志，2012，22（36）：89-91.
（收稿日期：2014-07-22） （编辑：金燕）
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