摘要：目前我国的医疗保障制度存在着严重的不公平因素，已对和谐社会的构建带来了负面影响。解决我国医疗保障制度的公平性欠缺问题应以政府为主导，从加大政府投入、扩大医疗保险的覆盖面、建立医疗救助制度、统筹发展城乡医疗卫生事业、不断完善医疗保险筹资机制和提高医疗卫生的可及性等方面入手。
关键词：医疗保障；公平性；制度设计
中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1003－0751(2007)05－0112－03
一、我国医疗保障制度的公平性欠缺问题暨引言
医疗保障是国家保障社会成员医疗及健康的公共制度和政策，包括医疗社会保险、互助保险、合作医疗、医疗救助等。目前我国的医疗保障实践主要包括城镇职工的基本医疗保险制度和农村居民的新型合作医疗保险制度。评估一个国家的医疗保障制度大体上看两个方面：一是医疗保障的效率，二是医疗保障的公平性。而评价一个国家的医疗保障制度是否达到了公平性的要求应从医疗保障的筹资公平性和医疗服务的利用公平性两个方面入手。我国医疗保障制度经过多年的实践已取得了长足发展，但不公平现象依然存在，在某些方面甚至比过去有所加剧。2000年世界卫生组织对191个会员国的医疗卫生系统进行了绩效评估，在医疗保障的公平性方面，中国排在第188位即倒数第4位，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强，这表明中国属于世界上医疗卫生最不公平的国家之一。这种不公平现象已经对我国构建和谐社会带来了负面影响。部分居民因为享受不到政府提供的医疗保障而应就医未就医、应住院未住院，其健康状况不容乐观。部分居民对医疗保障的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的重要原因，影响着社会经济的健康有序发展。
目前，国内学术界已有部分学者关注医疗保障制度的公平性问题。比较有代表性的观点有：国务院发展研究中心葛延风先生认为“中国医疗保障已经变成了富人俱乐部，效率低下与不公平同时并存……导致这种现象的根源是商业化、市场化的走向违背了医疗事业发展的基本规律”，香港中文大学王绍光教授认为“中国医疗卫生的公平性已经成为比较严重的问题，它与中国经济在世界上的地位不相称，也是不合适的”，北京大学教授郭有德和李玲针对我国目前医疗保障制度的不公平问题，明确提出要以政府为主导来设计我国的医疗保障制度。可以看出，我国医疗保障制度的公平性既是值得继续关注的重要理论问题，也是值得深入探讨的现实问题。基于此，本文拟从我国医疗保障制度在公平性方面存在的问题人手，探讨产生这些问题的原因，进而提出消除我国医疗保障制度不公平因素的思路与途径。
二、我国医疗保障制度的欠公平性表现
1、医疗保障的覆盖面过于狭窄，有违社会公平原则。理论上，医疗保障制度具有公益性，应使所有社会成员都有权利得到合适的医疗保障。而实际上，我国的医疗保障制度显然没有达到这方面的要求。从总量上看，我国医疗保障制度的覆盖面很窄，主要是城市居民。据卫生部2006年公布的数据，截止2005年底，城市享有基本医疗保险的人口比例为30.2％，农村参加新型合作医疗制度的人口比例为9.5％，绝大多数居民看病是自费，承担着生理、心理和经济上的三重负担。从结构上看，医疗保障主要覆盖国有企业、机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量的其他类型企业的职工、非正式就业(灵活就业)人员、城市弱势群体、低收入群体、下岗和失业人员、残疾人和孤寡老人、进城的农民工、较早退休的“体制内”人员及大多数农村居民还没有被国家的医疗保障制度所覆盖。
2、政府在医疗卫生方面的投入呈逐年下降趋势，导致医疗保障的公益性和公平性下降。在国际医疗保障制度中，成本负担(即医疗费用的分担)是一个被普遍强调的中心议题。成本负担中政府投入减少会导致个人自付部分增加，这将阻碍病人接受必要的医疗服务，从而对病人健康状况和经济情况产生负面影响。因此，个人成本分担应是全面评价医疗保障和融资计划的效率和公平性的一个关键尺度。根据21106年中国卫生统计年鉴的统计，我国卫生总费用从1980年的143.2亿元急增到2004年的7590.29亿元，增加了53倍，但政府的卫生支出比例反而由36.2％下降到17％，社会卫生支出从42.6％下降到29.3％，个人卫生支出从21.2％剧增至53.6％。这些数据表明，随着社会经济的发展和医疗费用的不断增加，政府在社会医疗保障中的地位和作用反而逐步弱化，个人承担了较大份额的医疗支出，医疗保障的公益性不断下降。
3、没有针对社会弱势群体的医疗救助制度，贫困人口在医疗方面得不到有效帮助，因病致贫、因病返贫的情况还相当严重。目前，我国仅有北京市等少数地区建立了医疗救助制度，为数众多的农村人口面临因生病而倾家荡产的危险，全国因病返贫、因病致贫的农户占农村贫困户的比例已达到35％左右。城市中的弱势群体由于得不到医疗救助，应住院未住院、应治疗未治疗而引发了许多矛盾和争议。
4、基本医疗保险缴费制度中隐藏着不公平的因素。按照《国务院关于建立基本医疗保险制度的决定》的相关规定，城镇职工的基本医疗保险费率为8％，其中单位缴纳6％，个人缴纳2％。但是，工资在个人收入中所占的比例在不同行业、不同单位中有很大区别，那些收入较高的人群按照现行制度规定并没有尽到更多的缴费责任，这有违医疗保障筹资公平性的要求。另外，由于我国社会的基尼系数在不断上升，人们之间的收入已经有了较大的差距。按照制度规定，城镇职工基本医疗保障，的资金筹集是根据工资的比例缴纳基本医疗保险费，由此就形成了个人工资收入越高、国家与单位的补贴越多、国家分配给他的医疗资源也就越多的状况，也即医疗保障制度在医疗资源的利用方面选择了向高收入群体倾斜，偏离了医疗保障的公平性方向。
5、按城乡实施不同的医疗保险政策，造成了社会成员地位上的不平等。首先，我国存在着事实上的二元经济，政府对城乡居民实行不统一的医疗保障政策，对城镇职工以企业和政府投入为主、个人投入为辅的方式筹集医疗保障基金，农村合作医疗则在实施过程中采用自愿的原则，以个人投入为主，结合集体扶持和政府适当支持。实践中，收入匮乏的农村居民如不愿意参加合作医疗，他们就没有权利得到集体和政府的补助。同时，城镇基本医疗保险和农村合作医疗在筹资水平和保障水平上存在巨大差异。卫生部长高强在2007年政协会上坦言：目前城镇职工年均医疗保险基金为1100元，而农村参加合作医疗的人年均才有50元的医疗基金。其次，从地域上来讲，东部地区的医疗保障水平高于中西部地区，富裕的东部城市的居民平均医疗总支出相当于贫穷的西部农村的11倍。医疗保障制度不仅没有起到缩小地区差别的作用，反而对地区差别起到了推波助澜的作用，造成了二次分配上的不公平。最后，不同群体在享受医疗保
障方面相差悬殊。按照我国现行的医疗保障制度，仅就城镇而言，相当多的人群包括为数众多的非正规就业人员、个体户、缴纳不起基本医疗保险费的单位以及一些民营企业、三资企业的职工等被排斥在了基本医疗保障的大门之外，而这些人群较之国有正规单位的职工更加需要医疗保险。
6、医疗卫生服务的利用方面存在着不公平的现象。主要表现在：第一，参保人员的个人医疗负担与本人的实际承受能力不相适应。中高收入者由于有较好的经济条件，所以较之一般人在医疗保障中得到了更多的利益；低收入者由于自身条件的限制而健康需求更高，其享受到的卫生服务却数量更少、质量更低，获得医疗卫生服务的难度也更大。2003年卫生部第三次卫生服务调查表明，患病群众中48.9％应就诊而未就诊，29.6％应住院而未住院，44.8％的城镇人口和79.1％的农村人口无任何医疗保障。第二，相同的起付标准和支付水平对高收入者缺乏约束力，对低收入者又嫌高，限制了他们享受医保的权利。第三，医院向宾馆化、高级化、豪华方向发展，脱离了中国目前的现实，只会对不公平的现象推波助澜，把更多需要医疗服务的人拒之门外。
7、医疗补贴的结果方面存在不公平现象。主要表现是：第一，对城镇职工的补贴多，而对农村居民的补贴少。第二，仅补贴城镇职工而未惠及城镇所有居民尤其是贫困家庭、低收入家庭等社会弱势群体。第三，医疗补贴只支付给有能力参加基本医疗保险的职工，而忽视了困难企业职工在医疗方面的利益，再分配进一步向不公平的方向发展。第四，政府投入的医疗费用中，有相当一部分被以党政干部为主的群体所占用。据监察部、人事部透漏，全国党政部门有200万各级干部长期请病假，其中40万名干部长期占据干部病房、干部招待所、度假村等，一年的开支约为500亿元。第五，医疗补贴大都补在了东部地区和大城市，东部较富裕地区和中西部贫困地区以及城乡之间的医疗差别有越拉越大的趋势。
8、看病贵、看病难的问题没有得到很好地解决。根据卫生部门调查的结果，我国居民医疗卫生费用的增长速度超过了人均收入的增长速度，成为排在食品、教育之后的第三项家庭支出。从1998年到2003年，城市居民人均收入增长8.9％，农村居民增长2.5％，而与此同时，城市人均医疗支出增长了13.5％，农村增长了11.8％。2003年城市居民平均每次住院费用为7600元，农村为2640元，分别比1998年增长了388％和73％。对于一些贫困家庭来说，生病住院一次几乎要花掉全家全年的收入，许多人应住院而未住院、应就医而未就医的原因主要在于负担不起昂贵的医疗费用。
三、改革我国医疗保障制度的思路及途径
构建我国未来社会保障制度的基本指导思想应当是，逐步建立与经济发展水平相适应的、以追求社会公平为目标、以民生为本的社会保障制度。基于这种指导思想，我国医疗保障制度建设和发展的价值导向应该是更加注重公平性和普遍性，使所有成员都能够享有医疗保险。而实现公平性的关键是完善医疗保障体系，通过设置多层次的医疗保险网络来满足各个层次人群的不同医疗卫生需求。具体措施如下：
1、强调政府的主导责任，适当引入市场机制。政府要在立法、规划、投入和监管四个方面发挥主导作用，在此前提下适当引入市场机制，通过二者的有机结合，既提高医疗保险的公益性和公平性，又不断提高医疗保险的服务质量和效率。在宏观调控方面，政府要有计划地配置医疗资源，制定全国医疗服务计划，限定医疗服务和药品的价格，保证医疗卫生的公益性。由于医疗需求的多样性和复杂性，目前尚有许多公益范围之外的事情是政府力不能及的，对此可以用市场化的方式去补充，建立多种形式的医疗服务体系。
2、加大政府投入，确保医疗卫生事业的公益性。要保证医疗卫生事业的健康发展、保障公民基本医疗权利的实现，仅靠个人和家庭是不够的，加大政府对医疗卫生事业的投入力度是解决这一问题的关键。从世界各国的情况看，无论是发达国家还是发展中国家的政府，都对医疗卫生事业表现出极大的关注和支持。欧洲发达国家医疗卫生费用约占GDP的10％，其中80％－90％由政府负担，就连以实行市场化医疗保障制度为主的美国，其财政支出也占整个医疗卫生支出的45％，发展中国家如泰国占56.3％(2000年)，而中国仅占17％(2004年)，这和许多国家相比都有不小的差距。
3、提高医疗卫生服务利用方面的公平性，扩大医疗保障制度的覆盖面。政府应着手解决城乡之间、不同阶层之间以及中西部同东部之间在医疗服务利用方面的不公平问题，使所有社会成员拥有享受医疗卫生服务的同等机会，即无论收入水平高低和支付能力大小，社会成员对医疗卫生服务应该具有相同的可及性，医疗保障的享受不受性别、年龄、收入、健康状况和职业的限制，卫生服务的提供不应根据支付能力大小和地域的可及性，而应和社会成员的实际需要相联系即取决于社会成员的需求水平(健康状况)，实际需要相同的人均可以获得同等质量的卫生服务。
4、建立必要的医疗救助制度。对低收入家庭和居民进行医疗救助和补贴，是许多国家通常采用的一种方式。如阿根廷医疗保障制度的主要内容是对占总人口48％的无收入人员由政府提供免费医疗服务，智利将劳动者按经济收入情况分类，对于一部分低收入者的医疗费用由政府完全支付，对其余人采用共付的办法。近期越南政府也采取了相应的措施，对于收入水平低于一定标准的居民发放一种只能用来看病的代金券，用于保障低收入阶层的基本医疗需求。我国亦可参照国际惯例，建立针对低收入者的医疗救助制度和措施，这一制度的核心问题是确定救助的标准以及正确处理略高于救助标准的人群和被救助人群的关系。
5、采取多种措施，解决看病贵、看病难问题。针对影响低收入者生产、生活并进而引发诸多社会问题的看病贵、看病难问题，应采取如下措施：第一，调整医疗机构的设置，如在城市发展社区卫生服务，在农村加强基层卫生设施建设，让广大消费者尽可能根据自己的病情选择合适的医院，避免出现大医院看病“扎堆”现象；第二，转变医疗服务理念，建立以病人为中心而不是以医生为中心的医疗服务体系；第三，强化政府对医药领域的监管，切实解决药价虚高、重复检查等问题；第四，不断提高医务人员的职业道德水准，要求所有医务人员排除人情关系、官职高低、贫富状况等因素的干扰而为患者提供一视同仁的服务。
6、按照公平原则设计医疗保障筹资制度。针对目前我国医疗保障制度实施中出现的高收入者过度使用医疗资源，低收入者享受医疗服务的难度大甚至不能享受国家和社会提供的医疗保险的现象，必须建立符合公平要求的医疗保障筹资机制，做到政策向低收入者和贫困人群倾斜。一般来说，筹资公平性要符合三个原则：一是高收入者所缴纳的筹资额应更多；二是高收入者的筹资额占其收入的比例即筹资比例应比低收入者高；三是高收入者在交纳了筹资额后所剩余的收入在相同条件下应比低收入者高。以上原则是设计医疗筹资制度的基本依据。
责任编辑：邓 林
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